Можно ли реформировать российское здравоохранение?Мы публикуем полную стенограмму лекции доктора экономических наук, директора научных программ Независимого института социальной политики, заведующего лабораторией Института экономики переходного периода, профессора Высшей школы экономики Сергея Шишкина, прочитанной 22 июня в клубе – литературном кафе Bilingua в рамках проекта «Публичные лекции «Полит.ру».
Сергей Шишкин – один из самых сильных специалистов по социальной сфере, принимал участие в разработке федеральных и региональных законов, в том числе законопроектов МЭРТа в области здравоохранения, в подготовке программных правительственных документов. На его исследования, в частности, ссылался Лев Якобсон, рассказывая об обычаях и нормах, которые возникли и утвердились вокруг теневых платежей в медицине.
Сложнейшие сферы социальной организации, такие как медицина, – это не только вызов искусству реформаторов (нигде в мире нет очевидно «правильной» модели) и высочайшие требования к уровню проектного и государственного мышления, но и вызов для страны вообще. Медицина (как армия, образование, ЖКХ и др.) «реформируется» уже лет пятнадцать без видимых результатов, между тем именно организация социальной сферы (в переводе на технический и ведомственный язык) прежде всего и отвечает повестке справедливости.
Главная точка обсуждения в данной лекции – это спор между позицией эксперта-разработчика реформ, который ощущает множество политических, бюджетных и управленческих ограничений и работает в рамках «коридора возможностей», путем постепенного продвижения изменений, и позиции проектировщика-перфекциониста, утверждающего, что без вполне определенных требований к качеству экспертной и управленческой деятельности любые мелкие «улучшения» в лучшем случае не помогут, а в худшем - навредят.
Лекция
Сергей Шишкин: Добрый день! Спасибо за представление, но я тешу себя надеждой, что я приглашен сюда не только потому, что на меня ссылались, а потому, что проблемы реформирования здравоохранения представляют какой-то интерес. Эти проблемы и процессы реформы здравоохранения вызывают ассоциации с тем, как в нашей стране борются с курением. Все соглашаются, что это вредно, надо бросать, а потом в лучших случаях наблюдается лишь локальный успех в отдельных учреждениях, но обычно все продолжают курить по причине того, что то ли есть тайные интересы, то ли тяжело, издержки высокие. Точно так же происходит и в здравоохранении: говорят, что нужно проводить реформы, но все мы продолжаем пользоваться выгодами текущей ситуации, которые нам эта система предлагает. И с позиций простого человека, и с позиций следователя возникает вопрос: почему необходимо реформировать здравоохранение? Прежде чем мы попытаемся разобраться, можно ли там что-то реформировать, надо обсудить и договориться, стоит ли нам вообще что-то делать, потому что есть очень распространенная точка зрения, что в здравоохранении очень мало денег, туда надо лишь дать больше нефтяных денег, и тогда у нас все будет лучше.
С чем сталкивается простой пациент? С низким качеством медицинского обслуживания, с невниманием со стороны персонала. Нас может утешать, что по последним данным Всемирной организации здравоохранения уровень внимания медицинского персонала у нас в России повыше, чем уровень внимания медицинского персонала, допустим, в Китае. Если это утешает, то это неплохо. А вот, например, в Индии дело обстоит уже получше. Необходимо платить за это дополнительное внимание, за лекарства, за исследования и так далее. И для многих бесплатны лишь встреча и беседа с врачом, причем если Вы платите, то Вы остаетесь беззащитным: нет никаких гарантий, что Вас качественно вылечат или что если некачественно вылечат, нанесут вред здоровью, то вернут деньги.
Если же встать на позицию исследователя, что мы видим? Конечно, у всех на слуху цифры о низкой продолжительности жизни в нашей стране: 59 лет у мужчин, 72 года у женщин. Меня больше впечатляет другая цифра, которую я Вам приведу: среди мужчин старше 15 лет до 60 лет доживет чуть больше половины, а примерно половина не доживет. По-моему, это очень впечатляющий показатель. По нему нас сейчас опережает только Афганистан и страны Экваториальной и Южной Африки.
Каков здесь вклад здравоохранения? Работники здравоохранения любят говорить, что вклад системы здравоохранения в эту смертность 10 – 15 %, остальное – это аварии, образ жизни, гены и так далее и тому подобное.
Но должен ответственно сказать, что эти цифры – не знаю, слышали ли Вы это, а если не слышали, то услышите – абсолютно бездоказательны, хотя ссылаются на ВОЗ, на кого угодно. Никаких серьезных доказательств под этим нет. Строго говоря, померить вклад и плохого, и хорошего здравоохранения в смертность мы не можем. Но что мы можем померить, так это сравнить нашу систему здравоохранения, показатели нашей системы здравоохранения с другими странами.
Получается, что по расходам на здравоохранение (на душу населения) мы находимся на 75 месте в мире, по интегральным показателям состояния здоровья населения мы находимся на 127 месте в мире, а по интегральной оценке качества работы системы здравоохранения – на 130-м. Сравните результаты с затратами. Это прекрасное свидетельство того, что у нас здравоохранение неэффективно: и хотя мы мало тратим денег, но тратим их с низкой результативностью. Это заставляет поставить вопрос о том, что мало вкачивать деньги в здравоохранение, нужно менять правила, по которым эти деньги в системе здравоохранения тратятся, и вообще правила, по которым мы взаимодействуем как пациенты с врачами, врачи со страховщиками, финансирующими органами, государством и так далее.
Если мы посмотрим на эти правила, то что мы увидим? По-прежнему формально сохраняются гарантии бесплатного медицинского обслуживания, их никто не отменял, а финансирование этих гарантий не обеспечивает их выполнение. У нас в 2005 году в реальном выражении государственное финансирование здравоохранения составило 94% от уровня 1991 года. Только в этом, 2006 году, мы превзойдем то, что было 15 лет тому назад. Понятно, что за эти деньги на сегодняшнем уровне качественное здравоохранение бесплатно предоставить невозможно. Финансирование (по душевому объему) у нас, как в Латинской Америке, а гарантии, как в Западной Европе, а также можно видеть ожидания, что здравоохранение у нас будет, как в Западной Европе, где финансирование на человека в 5–6 раз больше, и устройство этой системы более разумное и эффективное. Это ключевая проблема. Замещается государственное финансирование, нашими с Вами деньгами, расходами населения, которые по официальным данным составляют больше 40 % всех расходов на здравоохранение. То есть 60 % платит государство, 40 % - население (без учета неофициальных затрат). А 15 лет назад расходы населения составляли меньше 10 % - доля в четыре раза выросла.
Система здравоохранения нормально работает, живет за счет субсидирования государством и наших с вами денег. Бесплатное здравоохранение превратилось в здравоохранение, субсидируемое государством. Это его экономическая характеристика. Крайним в этой цепочке оказывается пациент, потому что мы замыкающие, мы платим. Все было бы хорошо, если бы у всех было достаточно денег, чтобы заплатить за качественное здравоохранение. Таковых у нас не так уж много. Среди тех людей, кто отказывается от продолжения назначенного лечения по разным причинам, примерно половина отказывается потому, что они не могут заплатить за это лечение. Остальная половина приходится на отказы по причине того, что невозможно найти нужного врача или трудно записаться (то есть ограниченность предложения). Это в среднем. Если взять бедную часть населения, первые 20%, то среди «отказников» доля тех, кто отказывается по причине отсутствия денег, возрастает до 60%. Это неравенство, которое порождает эта система, известно во всем мире, например, в Латинской Америке. Такая система, при которой государство что-то прокламирует, но не обеспечивает, а мы доплачиваем, приводит к неравенству в доступности медицинской помощи и, в конечном счете, сказывается на тех показателях здоровья и смертности, которые мы имеем: люди не получают качественной медицинской помощи.
Помимо названных причин свою роль играют внутренние причины. Если мы посмотрим на нашу систему здравоохранения, мы увидим, что никто внутри системы не несет ответственности за состояние здоровья пациента. Все друг на друга ее перекладывают. Врач-терапевт, чуть что, перекладывает на врачей-специалистов, врачи-специалисты, чуть что сложное, – на стационар, куда нас отправляют, в стационаре, если нет нужного оборудования и препаратов, перекладывают на местные власти, местные власти – на федеральные и так далее. А федеральные власти говорят, что они дают деньги, а их разворовывают. Никто за состояние здоровья пациента не отвечает. И внутри системы ни у врачей, ни у страховщиков, ни у главных врачей и руководителей медицинских учреждений нет никаких стимулов к тому, чтобы улучшить ситуацию. Есть стимул взять деньги и от государства, и от населения и эти деньги потратить. Еще раз подчеркиваю, стимулов, чтобы за эти деньги лучше лечить, внутри самой системы нет. Отчасти такой стимул создают неформальные платежи, но, еще раз повторю, здесь мы беззащитны. Здравоохранение, как и образование, благо доверительное: мы врачу обязаны доверять. И если мы с ним только один на один и платим ему деньги, мы не знаем, то он нам лечение дает или не то. Серьезных стимулов это тоже не создает.
Понимание всех этих проблем существует и в экспертном сообществе, и, смею Вас заверить, существует и в правительстве, чему я был свидетель. Эти проблемы все понимают, поэтому уже много лет говорится о необходимости реформирования здравоохранения. Я на таких обсуждениях присутствую со второй половины 1996 года, сразу после избрания Ельцина на второй срок. Уже в течение десяти лет идет проработка различных вариантов реформирования системы страхования, системы государственных гарантий, оплаты труда и так далее. Не буду перечислять, это, может быть, не столь интересно для вас в деталях. Интереснее другое. Куча вариантов обсуждается, куча законопроектов подготавливается, но вплоть до 2005 года ничего не менялось. Хотя, подчеркиваю, это не оставалось на уровне декларации: писалась программа, которую принимало правительство, в ряде программ социально-экономического развития страны, которые правительство утверждало, эти направления реформирования заявлены. Правительство объявило, что оно будет делать, будет менять систему финансирования. В президентских Посланиях это сказано. В президентском Послании 2004 года четко обозначены задачи, что делать. И ничего не происходит. До 2005 года практически ничего не происходило.
Возникает вопрос: почему? Есть, конечно, большой соблазн сказать, что просто чиновники, главврачи и врачи не хотят менять что-либо вообще. Это характерная позиция не только для здравоохранения, но и для всех отраслей социальной сферы. Позиция состоит в следующем: дайте нам больше денег и не мешайте нам работать, все будет хорошо, если будет больше денег, мы сами знаем, как их потратить, а правила игры менять не надо. Это везде традиционно, и в здравоохранении в том числе. Это позиция общая и справедливая.
Искандер Валитов. На самом деле, другой, по-моему, соблазн возникает. Может быть, экспертное сообщество до сих пор так и не предложило какого-то реального проекта?
Шишкин: Да, может быть. Конечно.
Лейбин: На самом деле вопрос. По вашей оценке, есть ли у вас или где-то еще такой проект? Можете ли вы указать место, где такой проект существует? И как это выглядит?
Шишкин: Я уже пытался об этом сказать. Целый ряд законопроектов был разработан. Последние в этом ряду были сделаны к концу 2004 года: закон о государственных гарантиях медицинской помощи, закон об обязательном медицинском страховании и закон об автономном учреждении, который имеет отношение ко всей социальной сфере.
Валитов: Является ли это реализацией какого-либо проекта?
Шишкин: Ну конечно, является. Но я не хотел бы сейчас уходить в сторону. Поэтому я отвечу позже. Я понимаю подтекст вашего вопроса: это не настоящий проект, он не просчитан, не определен по интересам и так далее. Это, возможно, справедливо. Но спор, так ли это или нет, с моей точки зрения, уведет в сторону. Эта позиция, что ничего не надо менять, действительно тормозит любые перемены. Она справедлива, но, на мой взгляд, она не полностью объясняет причины, почему ничего не происходит. Свидетельством в пользу этого вывода является история, которая произошла с небезызвестным 122-м законом. Этого объяснения было бы вполне достаточно до середины 2004 года, но, когда был принят этот закон, все мы с изумлением увидели, как быстро заработала государственная машина, как быстро прошло согласование этого закона. Все законопроекты по здравоохранению, которые я называл, безумно долго согласовывались, так и не были никогда согласованы, потому что есть куча разных интересов. А это просвистело просто, и пошли реализовывать. Не стали обсуждать, как реализовывать, но главное, что машинка работала и реформы пошли. Значит, как любили мы говорить в советское время, могут, если захотят. Объяснять только нежеланием вообще менять что-либо – это не вся правда.
И объяснение, которое часто последнее время выдвигается, обозначается словосочетанием «институциональные ловушки». То есть сохранение тех правил игры, которые сложились в здравоохранении и которые обуславливают его неэффективность, выгодно всем участникам, и экономические, политические, административные издержки изменения этих правил очень велики. Я поясню, о чем идет речь. В начале 1990-х годов не изменили гарантии бесплатной медицинской помощи, формально их оставили, но при этом санкционировали развитие неформальной и формальной оплаты. По каким-либо исследованиям в кассу учреждения мы все платим больше, чем в руки. Это было санкционировано властью. Пошло размывание правил: вроде бы бесплатно и вроде платно – непонятно. Но сохранение этой мутной воды в интересах врачей. Оно частично в интересах тех пациентов, которые могут заплатить, потому что проще заплатить, чем добиваться своих прав. Изменить это уже очень сложно. Чтобы изменить это, нужно потратить очень много денег для повышения зарплаты врачам: тут не обойдешься 10 – 15 тысячами поднятия зарплаты, как предлагает сейчас национальный проект, потому что врачи в стационарах зарабатывают гораздо больше, и нужно больше денег, чтобы выкупить у них их право брать неформальные платежи. Для того чтобы обеспечить гарантии бесплатной медицинской помощи и качественное ее предоставление, надо затратить действительно много государственных, бюджетных средств. Это очень дорого. Также необходимо затратить много политических и административных усилий, чтобы сократить масштабы неформальных платежей, поскольку победить их никогда не удастся.
Дальше. Санкционировали в связи с этим неформальную автономизацию медицинских учреждений, как и неформальную автономизацию вузов. Вроде эти учреждения должны контролироваться, финансироваться по смете, выполнять задания (это по закону, по Гражданскому кодексу). А по факту государство не может платить денег, сколько нужно, и дает возможность зарабатывать за счет платных услуг и неформальных подношений и не вмешивается в то, как эти деньги тратятся. И любые попытки вмешательства, изменения этих правил наталкиваются на сильнейшее противодействие со стороны врачебной элиты, со стороны элиты образования, со стороны театральной элиты. Изменить это уже безумно сложно и дорого.
Система обязательного медицинского страхования, которую мы ввели, проскочила в 1991 году. Еще до распада Советского Союза приняли закон, потом ввели. Не буду вдаваться в детали. Это очень плохая система с точки зрения эффективности. Сложился такой эклектичный симбиоз бюджетного финансирования, страхового финансирования. И, в общем, по большому счету, с позиций пациента и рядового врача эта реформа обязательного медицинского страхования ничего хорошего не принесла, за одним только исключением: она дала немножко дополнительных денег – когда в 90-е годы сокращалось финансирование, в здравоохранении ситуация была чуть-чуть получше, чем в образовании, как показывают данные. В остальном ничего позитивного не было. Но изменить ее сейчас, заставить страховщиков, которые там работают, работать иначе, заботиться о правах пациента, уже очень сложно, уже очень дорого. Это образует эти институциональные ловушки, потому что большинство, повторюсь, заинтересовано в том, чтобы сохранить эти правила, а их сохранение работает на воспроизводство разрыва между гарантией и государственными деньгами, и на воспроизводство неравенства в доступности, и на воспроизводство этой неэффективности. Это бесспорная причина, потому что до 2004 года все разговоры о проекте реформ исходили из того, что дополнительных денег в систему давать не будут, из того, что необходимо изменить правила игры: сделаем реформу медицинского страхования, гарантии подкорректируем, но без денег, дополнительных денег не будет. Понятно, что в условиях таких институциональных ловушек мы ухудшаем положение всех, меняем правила игры, к которым все привыкли, ничего не давая взамен. Такие реформы были обречены на провал. В этом смысле проект был не проработан. Но это была такая политика, и она была обречена на провал: без денег, без ресурсов из ловушек не выскочишь.
С 2004 года дополнительные деньги, наши нефтяные деньги, стали появляться. Правительство встало перед дилеммой: то ли тратить эти деньги на реформу, то ли как-то иначе. Здесь решили сделать иначе. В 2005 году сделали дополнительное лекарственное обеспечение. Сделали национальные проекты, в которых с институциональной точки зрения есть один новационный элемент, в отличие от дополнительного лекарственного обеспечения – там есть элементы реформирования, новое отношение: изменили льготы, механизмы новые выстроили и так далее (опять-таки я говорю, не оценивая эффективность, просто по факту). Национальный проект ввел только родовые сертификаты, что очень хорошо, очень замечательно, но это совсем маленькая часть этого проекта. Решили все же реформу не проводить, а просто потратить деньги целевым образом, немножко улучшить ситуацию в здравоохранении, с лекарствами, с врачами общей практики и терапевтами, с медицинским оборудованием, с федеральными центрами. Почему не стали? Об этом тоже говорилось, не скрывалось: это высокие риски.
Очень хорошо по этому поводу сказал Владимир Мау. В макроэкономической политике, финансовой политике примерно понятно, какое действие мы делаем: сокращаем деньги, используем какие-либо финансовые инструменты, и понятно, какое будет следствие наших действий, то есть связь между ресурсами, инструментами, способами действий и результатами просчитывается. Можно с этим не соглашаться, как вначале не соглашался Черномырдин, можно потом с этим согласиться, но связь есть. А в социальной сфере, и в здравоохранении в частности, эта связь настолько сложна, настолько разнообразны условия и ограничения, что просчитать заранее и четко определить тот проект (способы и ресурсы), который нужен для решения этих проблем и получения заданного результата, практически невозможно. Высокий риск, что пойдет что-то не так. Никто, подчеркиваю, никто не может предложить вариант, который бы не со стопроцентной, но хотя бы с девяностопроцентной вероятностью обеспечивал при заданных ресурсах решение или ослабление проблем. Поэтому эта непредсказуемость результатов, эти риски сыграли ключевую роль в принятии решения пока социальные реформы не проводить.
Это все хорошо, это все правильно, но, с моей точки зрения, все равно недостаточно, потому что это не объясняет, в частности, а почему 122-й закон все же провели. Там были риски, и они сыграли – были выступления и так далее. Также это не объясняет, почему, несмотря на все эти риски такого рода, которые есть не только в России, но и в других странах СНГ, где результаты тоже непредсказуемы, реформы получились. Я не говорю про Прибалтику, которая осуществляла реформы, потому что в ЕС хотела. Почему в Молдавии реформы получились, в Киргизии более или менее идут неплохо, а вот в России, на Украине и отчасти в Казахстане они не идут? А ведь риски и там, и там примерно одинаковые. Значит, дело в этом, но не только в этом.
Итак, давайте задумаемся вот над чем. Ведь последние 16 лет все-таки преобразования в здравоохранении были. Нельзя сказать, что ничего не менялось, нельзя сказать, что был застой, что эта консервативная система никаким переменам не подвержена. Нет. Ввели обязательное медицинское страхование в начале 1990-х годов. И вот последние реформы, о которых я говорил: лекарственное обеспечение и национальный проект. Был эксперимент пенсионного фонда 2003 года: он говорил некоторым регионам, что им будут даны дополнительные деньги, а они за это должны изменить немножечко правила использования этих денег. Не буду вдаваться в детали, но такой эксперимент был. И регионы это с удовольствием делали и изменяли правила оплаты в медицинских учреждениях, заставляли действовать по другому правилу учета – проводились институциональные преобразования. Надо посмотреть на эти - в общем-то разные - реформы, которые у нас получались, и посмотреть, что у нас реально выходило, что получалось, понять, какие условия успешности того, чтобы было выполнено.
Таких условий для себя я нашел три. Первое – возможность получить дополнительные деньги, то есть когда появлялась такая возможность и она могла быть реализована, шансы успешности реформы повышались. Это первое и общее условие. При тех же деньгах или при их сокращении успешных реформ здравоохранения в мире не было. В Армении был пример, когда денег не стало и гарантии сократили, советские гарантии похерили, эффективную систему здравоохранения при сокращении денег создать не смогли. И нигде в мире не смогли. Без денег ничего не получится. Возможность выбить какой-либо источник дополнительных денег, например, из поступлений от социального налога, из бюджета – это первое условие.
Второе условие – не просто получить эти деньги, а возможность сделать так, чтобы институционально обустроить каналы движения этих денег, не пропускать их через старую, обычную бюджетную систему, а создать нечто новое, рядом, в параллель. Так создавалась система обязательного медицинского страхования: рядом, в параллель обустроили поток денег работодателей. 122-й закон выделил деньги из федерального бюджета, но направил не в областные бюджеты, а через ту же систему обязательного медицинского страхования: выстроили специальные каналы. И национальный проект тоже пошел: тоже дополнительные деньги и тоже идут из федерального бюджета, но далее была выстроена своя отдельная система движения этих денег, контролируемая полностью из центра. Показателен и эксперимент пенсионного фонда, который свои дополнительные деньги тратил сам и сам выстраивал отношения с регионами. Это второе важное условие: возможность построить отдельную проводящую финансово-управляющую систему.
И третье условие, которое я выделил: это полная контролируемость процесса из центра. Что контролируемо из центра, то и проводим, а чего не можем проконтролировать, того и не реализуем. Это прослеживается во всех реформах. Поэтому реформа МС в начале 90-х годов была частично успешной, т.к. что сумели проконтролировать, то и сделали, – систему фондов создали, но не смогли заместить полностью. Реформировать прежнюю систему бюджетного финансирования, реформировать прежнюю систему отношений врачей внутри медицинских учреждений, отношения врачей с пациентами пока не получается никак. А вот создать рядом нечто параллельное, которое может частично вытеснить эту систему, пока получалось. Но опять-таки опыт последних реформ показывает, что возможности центра в контроле ограничены. Это объясняет, в частности, почему в малых странах СНГ реформы прошли, а у нас не прошли. В Молдавии Министерство здравоохранения знает, что делает в каждой больнице и практически в каждом центре общей врачебной практики, и может контролировать это. Поэтому там внедрение этих новых правил прошло удачно, там недавно была проведена очень успешная реформа обязательного медицинского страхования, которая сразу и быстро дала эффект и показала, что осуществлять реформы имеет смысл. Там все это было хорошо контролируемо, поэтому получилось. А у нас в такой большой стране из центра проконтролировать можно мало. Делается только то, что контролируемо, и не всегда получается это на пользу эффективности системы. Что делал Пенсионный фонд? Так называемый эксперимент Пенсионного фонда заключался в следующем: дополнительные деньги шли на финансирование медицинской помощи пенсионерам, должно проводиться финансирование стационаров по законченному случаю лечения, что лучше, чем по смете, финансирование врачей поликлиник за посещение (его можно легко проконтролировать), а за это должен делаться детальный учет того, что пенсионерам дается. Во всем мире применяется другой метод финансирования, в соответствии с которым учитывается оказанная амбулаторная помощь: врачу общей практики, терапевту деньги выдаются в зависимости от количества прикрепившихся к нему пациентов, то есть по душевому нормативу; часть денег дается сообразно показателям результативности его деятельности, скажем, состояние здоровья прикрепленного к нему населения. Выдаваемые деньги состоят из двух частей: подушевой норматив и целевые показатели. Так вот, в ряде наших регионов этот подушевой норматив использовался. И у тех, кто его вводил, шло сокращение показателей обращаемости к специалистам, госпитализации, хотя это сокращение не очень большое, но оно было, эффекты были. Пенсионный фонд предложил финансировать согласно посещениям. Зурабов прекрасно понимал и прекрасно понимает, что в хороших регионах финансирование по подушевому нормативу работает лучше, чем финансирование по посещениям. Но позиция железная, непробиваемая. Из Москвы можно проконтролировать только посещение, а остальное невозможно, поэтому финансирование будет осуществляться только по посещениям. С точки зрения эффективности это хуже. Это хороший пример. Ограниченность возможностей федерального центра и правительства контролировать и соответственно проводить только контролируемые мероприятия, оказывается, тоже тормозит реформы.
Могу привести в пример совершенно самые последние события с законом об автономных учреждениях, который я уже упоминал. Он длительное время разрабатывался для всей социальной сферы. Смысл в том, чтобы дать чуть больше свободы, седлать неформальную автономизацию учреждений легальной: законно дается больше свободы в правах расходования средств, но повышается немножко их прозрачность и ответственность. Вот смысл закона об автономном учреждении. Все руководители учреждений приняли его, естественно, в штыки. Например, Союз театральных деятелей против него активно выступал. Но он сейчас, тем не менее, через Думу продавливается правительством и прошел первое чтение, по-моему, неделю тому назад. Но вот что самое любопытное, в этом законе в последней момент появилась интересная запись: закон не распространяется на учреждения здравоохранения. Запись вставило Министерство здравоохранения и социального развития. Почему? Оно не против формы как таковой: форма хорошая, и это необходимый элемент реформы. Объяснение, опять-таки неформальное, состояло в следующем: у нас сейчас национальный проект, мы заняты национальным проектом, мы все силы на него бросили, министерство работает на пределе своих возможностей, и это действительно так, а принятие этого потребует много подзаконных актов, экспериментов – в общем, очень много работы, и мы не в состоянии это сделать, это нанесет угрозу реализации национального проекта; поэтому реформировать не будем, пока не осуществим национальный проект.
Все логично, все правильно, но дело не движется. За всем этим, на мой взгляд, стоят традиционные административные и политические технологии взаимодействия центра с регионами, с профессиональными сообществами, с гражданскими сообществами. Пока наше правительство будет делать только такие реформы, которое оно в состоянии проплатить и проконтролировать, кое-что будет сделано. Это понятно. Но опять-таки понятно, что масштаб и глубина преобразований при таком способе взаимодействия с остальными субъектами будут ограничены. Все остальные всегда будут это воспринимать как нечто навязанное, всегда будет возникать конфликт: центр будет ругаться, что все извратили и сделали не так (там, где он не смог проконтролировать), а регионы же будут говорить, что с ними не посоветовались, что не учли их особенностей, что им это не интересно и т.п. и т.д. Это, к сожалению, будет повторяться. Поэтому заключаю таким своеобразным прогнозом. Будущее реформ в здравоохранении, как, впрочем, и в социальной сфере, на мой взгляд, будет зависеть от трех факторов. Во-первых, это будет зависеть от динамики количества денег, которые готовы будут вбросить в здравоохранение, чтобы выкупить неэффективные правила, то есть, грубо говоря, от динамики доходов от продажи нефти, потому что для того чтобы выскочить из этих ловушек, повторяю, нужны деньги. Без денег это не получится. Реформу можно сделать только так: мы меняем правила, но даем больше денег, но за эти деньги вы должны работать иначе. Будет это определяться также темпами роста демографических рисков, что осознали все, но только сейчас будут принимать серьезные меры по стимулированию рождаемости. Довольно скоро будет понято, что этих мер не достаточно, что они работают плохо. И в зависимости от того, как будет нарастать проблема вымирания населения, эти риски потери страны будут сопоставимы с рисками социальных волнений от неудачно проведенных реформ и перевесят все те издержки, которых потребуют реформы в здравоохранении. Это второй фактор. Третий же – это изменения в этих административных и политических технологиях взаимодействия правительства с другими субъектами. Изменения в этих технологиях, если они будут проходить, будут очень медленными – это мучительный сложный, процесс. Поэтому реальней всего, на мой взгляд, в ближайшее время ожидать следующего: будет то, что у нас получалось раньше, будут создаваться новые или переструктурироваться старые финансовые потоки.
Будут делать то, что разумно делать и что может быть сделано. Все мы не сбалансируем. Полностью бесплатное здравоохранение уже не восстановим, но частично, локально это можно сделать. Можно развивать лекарственное обеспечение, можно сделать программу бесплатного лекарственного обеспечения для гипертоников, допустим, что в ряде стран делается. Это снижает и смертность и так далее. То есть локально сбалансировать по этому направлению и дать денег на родовспоможения, чтобы роды у нас шли лучше. Это можно сделать. Можно улучшить скорую медицинскую помощь для пострадавших в автокатастрофах, потому что этот тип происшествий составляет у нас львиную долю смертей. Здесь можно сбалансировать и добиться того, чтобы все же ее оказывали на месте происшествия бесплатно, а не уже в приемном покое больнице, где у вас не требовали бы денег и в случае отказа их дать не оставляли бы вас лежать на столе. Это можно сделать. Можно, наконец, сделать федеральные стандарты по ряду ключевых заболеваний, от которых самая большая смертность, и добиться, чтобы в каждой сельской поликлинике, больнице было необходимое оборудование – пусть это будет 20 заболеваний, но чтобы по этим 20 заболеваниям оказывали бесплатную и качественную помощь. Так, локально, наверное, можно сделать. Это возможно, и в таком духе будет делаться. Видимо, постепенно будут создаваться новые программы лекарственного обеспечения, лекарственного страхования. Не все будет бесплатно, что-то будете доплачивать, допустим, за те же дополнительные лекарства. Это, может быть, будет постепенно влиять и на остальную систему, вытеснять, ограничивать сферу действия тех старых правил, с которыми мы с вами постоянно сталкиваемся. Будет частично сказываться конкуренция частной медицины, хотя, скорее, это актуально для крупных городов. Активизируется частичная конкуренция с Западом. А скоро верхняя часть среднего класса сможет себе позволить лечиться за рубежом, что также оказывает конкурентное давление на клиники здесь. Какие-то подвижки произойдут. Но процесс будет медленным и достаточно мучительным. Вот мой прогноз реформ.
http://polit.ru/lectures/2006/06/29/shishkin.html
Сергей Шишкин – один из самых сильных специалистов по социальной сфере, принимал участие в разработке федеральных и региональных законов, в том числе законопроектов МЭРТа в области здравоохранения, в подготовке программных правительственных документов. На его исследования, в частности, ссылался Лев Якобсон, рассказывая об обычаях и нормах, которые возникли и утвердились вокруг теневых платежей в медицине.
Сложнейшие сферы социальной организации, такие как медицина, – это не только вызов искусству реформаторов (нигде в мире нет очевидно «правильной» модели) и высочайшие требования к уровню проектного и государственного мышления, но и вызов для страны вообще. Медицина (как армия, образование, ЖКХ и др.) «реформируется» уже лет пятнадцать без видимых результатов, между тем именно организация социальной сферы (в переводе на технический и ведомственный язык) прежде всего и отвечает повестке справедливости.
Главная точка обсуждения в данной лекции – это спор между позицией эксперта-разработчика реформ, который ощущает множество политических, бюджетных и управленческих ограничений и работает в рамках «коридора возможностей», путем постепенного продвижения изменений, и позиции проектировщика-перфекциониста, утверждающего, что без вполне определенных требований к качеству экспертной и управленческой деятельности любые мелкие «улучшения» в лучшем случае не помогут, а в худшем - навредят.
Лекция
Сергей Шишкин: Добрый день! Спасибо за представление, но я тешу себя надеждой, что я приглашен сюда не только потому, что на меня ссылались, а потому, что проблемы реформирования здравоохранения представляют какой-то интерес. Эти проблемы и процессы реформы здравоохранения вызывают ассоциации с тем, как в нашей стране борются с курением. Все соглашаются, что это вредно, надо бросать, а потом в лучших случаях наблюдается лишь локальный успех в отдельных учреждениях, но обычно все продолжают курить по причине того, что то ли есть тайные интересы, то ли тяжело, издержки высокие. Точно так же происходит и в здравоохранении: говорят, что нужно проводить реформы, но все мы продолжаем пользоваться выгодами текущей ситуации, которые нам эта система предлагает. И с позиций простого человека, и с позиций следователя возникает вопрос: почему необходимо реформировать здравоохранение? Прежде чем мы попытаемся разобраться, можно ли там что-то реформировать, надо обсудить и договориться, стоит ли нам вообще что-то делать, потому что есть очень распространенная точка зрения, что в здравоохранении очень мало денег, туда надо лишь дать больше нефтяных денег, и тогда у нас все будет лучше.
С чем сталкивается простой пациент? С низким качеством медицинского обслуживания, с невниманием со стороны персонала. Нас может утешать, что по последним данным Всемирной организации здравоохранения уровень внимания медицинского персонала у нас в России повыше, чем уровень внимания медицинского персонала, допустим, в Китае. Если это утешает, то это неплохо. А вот, например, в Индии дело обстоит уже получше. Необходимо платить за это дополнительное внимание, за лекарства, за исследования и так далее. И для многих бесплатны лишь встреча и беседа с врачом, причем если Вы платите, то Вы остаетесь беззащитным: нет никаких гарантий, что Вас качественно вылечат или что если некачественно вылечат, нанесут вред здоровью, то вернут деньги.
Если же встать на позицию исследователя, что мы видим? Конечно, у всех на слуху цифры о низкой продолжительности жизни в нашей стране: 59 лет у мужчин, 72 года у женщин. Меня больше впечатляет другая цифра, которую я Вам приведу: среди мужчин старше 15 лет до 60 лет доживет чуть больше половины, а примерно половина не доживет. По-моему, это очень впечатляющий показатель. По нему нас сейчас опережает только Афганистан и страны Экваториальной и Южной Африки.
Каков здесь вклад здравоохранения? Работники здравоохранения любят говорить, что вклад системы здравоохранения в эту смертность 10 – 15 %, остальное – это аварии, образ жизни, гены и так далее и тому подобное.
Но должен ответственно сказать, что эти цифры – не знаю, слышали ли Вы это, а если не слышали, то услышите – абсолютно бездоказательны, хотя ссылаются на ВОЗ, на кого угодно. Никаких серьезных доказательств под этим нет. Строго говоря, померить вклад и плохого, и хорошего здравоохранения в смертность мы не можем. Но что мы можем померить, так это сравнить нашу систему здравоохранения, показатели нашей системы здравоохранения с другими странами.
Получается, что по расходам на здравоохранение (на душу населения) мы находимся на 75 месте в мире, по интегральным показателям состояния здоровья населения мы находимся на 127 месте в мире, а по интегральной оценке качества работы системы здравоохранения – на 130-м. Сравните результаты с затратами. Это прекрасное свидетельство того, что у нас здравоохранение неэффективно: и хотя мы мало тратим денег, но тратим их с низкой результативностью. Это заставляет поставить вопрос о том, что мало вкачивать деньги в здравоохранение, нужно менять правила, по которым эти деньги в системе здравоохранения тратятся, и вообще правила, по которым мы взаимодействуем как пациенты с врачами, врачи со страховщиками, финансирующими органами, государством и так далее.
Если мы посмотрим на эти правила, то что мы увидим? По-прежнему формально сохраняются гарантии бесплатного медицинского обслуживания, их никто не отменял, а финансирование этих гарантий не обеспечивает их выполнение. У нас в 2005 году в реальном выражении государственное финансирование здравоохранения составило 94% от уровня 1991 года. Только в этом, 2006 году, мы превзойдем то, что было 15 лет тому назад. Понятно, что за эти деньги на сегодняшнем уровне качественное здравоохранение бесплатно предоставить невозможно. Финансирование (по душевому объему) у нас, как в Латинской Америке, а гарантии, как в Западной Европе, а также можно видеть ожидания, что здравоохранение у нас будет, как в Западной Европе, где финансирование на человека в 5–6 раз больше, и устройство этой системы более разумное и эффективное. Это ключевая проблема. Замещается государственное финансирование, нашими с Вами деньгами, расходами населения, которые по официальным данным составляют больше 40 % всех расходов на здравоохранение. То есть 60 % платит государство, 40 % - население (без учета неофициальных затрат). А 15 лет назад расходы населения составляли меньше 10 % - доля в четыре раза выросла.
Система здравоохранения нормально работает, живет за счет субсидирования государством и наших с вами денег. Бесплатное здравоохранение превратилось в здравоохранение, субсидируемое государством. Это его экономическая характеристика. Крайним в этой цепочке оказывается пациент, потому что мы замыкающие, мы платим. Все было бы хорошо, если бы у всех было достаточно денег, чтобы заплатить за качественное здравоохранение. Таковых у нас не так уж много. Среди тех людей, кто отказывается от продолжения назначенного лечения по разным причинам, примерно половина отказывается потому, что они не могут заплатить за это лечение. Остальная половина приходится на отказы по причине того, что невозможно найти нужного врача или трудно записаться (то есть ограниченность предложения). Это в среднем. Если взять бедную часть населения, первые 20%, то среди «отказников» доля тех, кто отказывается по причине отсутствия денег, возрастает до 60%. Это неравенство, которое порождает эта система, известно во всем мире, например, в Латинской Америке. Такая система, при которой государство что-то прокламирует, но не обеспечивает, а мы доплачиваем, приводит к неравенству в доступности медицинской помощи и, в конечном счете, сказывается на тех показателях здоровья и смертности, которые мы имеем: люди не получают качественной медицинской помощи.
Помимо названных причин свою роль играют внутренние причины. Если мы посмотрим на нашу систему здравоохранения, мы увидим, что никто внутри системы не несет ответственности за состояние здоровья пациента. Все друг на друга ее перекладывают. Врач-терапевт, чуть что, перекладывает на врачей-специалистов, врачи-специалисты, чуть что сложное, – на стационар, куда нас отправляют, в стационаре, если нет нужного оборудования и препаратов, перекладывают на местные власти, местные власти – на федеральные и так далее. А федеральные власти говорят, что они дают деньги, а их разворовывают. Никто за состояние здоровья пациента не отвечает. И внутри системы ни у врачей, ни у страховщиков, ни у главных врачей и руководителей медицинских учреждений нет никаких стимулов к тому, чтобы улучшить ситуацию. Есть стимул взять деньги и от государства, и от населения и эти деньги потратить. Еще раз подчеркиваю, стимулов, чтобы за эти деньги лучше лечить, внутри самой системы нет. Отчасти такой стимул создают неформальные платежи, но, еще раз повторю, здесь мы беззащитны. Здравоохранение, как и образование, благо доверительное: мы врачу обязаны доверять. И если мы с ним только один на один и платим ему деньги, мы не знаем, то он нам лечение дает или не то. Серьезных стимулов это тоже не создает.
Понимание всех этих проблем существует и в экспертном сообществе, и, смею Вас заверить, существует и в правительстве, чему я был свидетель. Эти проблемы все понимают, поэтому уже много лет говорится о необходимости реформирования здравоохранения. Я на таких обсуждениях присутствую со второй половины 1996 года, сразу после избрания Ельцина на второй срок. Уже в течение десяти лет идет проработка различных вариантов реформирования системы страхования, системы государственных гарантий, оплаты труда и так далее. Не буду перечислять, это, может быть, не столь интересно для вас в деталях. Интереснее другое. Куча вариантов обсуждается, куча законопроектов подготавливается, но вплоть до 2005 года ничего не менялось. Хотя, подчеркиваю, это не оставалось на уровне декларации: писалась программа, которую принимало правительство, в ряде программ социально-экономического развития страны, которые правительство утверждало, эти направления реформирования заявлены. Правительство объявило, что оно будет делать, будет менять систему финансирования. В президентских Посланиях это сказано. В президентском Послании 2004 года четко обозначены задачи, что делать. И ничего не происходит. До 2005 года практически ничего не происходило.
Возникает вопрос: почему? Есть, конечно, большой соблазн сказать, что просто чиновники, главврачи и врачи не хотят менять что-либо вообще. Это характерная позиция не только для здравоохранения, но и для всех отраслей социальной сферы. Позиция состоит в следующем: дайте нам больше денег и не мешайте нам работать, все будет хорошо, если будет больше денег, мы сами знаем, как их потратить, а правила игры менять не надо. Это везде традиционно, и в здравоохранении в том числе. Это позиция общая и справедливая.
Искандер Валитов. На самом деле, другой, по-моему, соблазн возникает. Может быть, экспертное сообщество до сих пор так и не предложило какого-то реального проекта?
Шишкин: Да, может быть. Конечно.
Лейбин: На самом деле вопрос. По вашей оценке, есть ли у вас или где-то еще такой проект? Можете ли вы указать место, где такой проект существует? И как это выглядит?
Шишкин: Я уже пытался об этом сказать. Целый ряд законопроектов был разработан. Последние в этом ряду были сделаны к концу 2004 года: закон о государственных гарантиях медицинской помощи, закон об обязательном медицинском страховании и закон об автономном учреждении, который имеет отношение ко всей социальной сфере.
Валитов: Является ли это реализацией какого-либо проекта?
Шишкин: Ну конечно, является. Но я не хотел бы сейчас уходить в сторону. Поэтому я отвечу позже. Я понимаю подтекст вашего вопроса: это не настоящий проект, он не просчитан, не определен по интересам и так далее. Это, возможно, справедливо. Но спор, так ли это или нет, с моей точки зрения, уведет в сторону. Эта позиция, что ничего не надо менять, действительно тормозит любые перемены. Она справедлива, но, на мой взгляд, она не полностью объясняет причины, почему ничего не происходит. Свидетельством в пользу этого вывода является история, которая произошла с небезызвестным 122-м законом. Этого объяснения было бы вполне достаточно до середины 2004 года, но, когда был принят этот закон, все мы с изумлением увидели, как быстро заработала государственная машина, как быстро прошло согласование этого закона. Все законопроекты по здравоохранению, которые я называл, безумно долго согласовывались, так и не были никогда согласованы, потому что есть куча разных интересов. А это просвистело просто, и пошли реализовывать. Не стали обсуждать, как реализовывать, но главное, что машинка работала и реформы пошли. Значит, как любили мы говорить в советское время, могут, если захотят. Объяснять только нежеланием вообще менять что-либо – это не вся правда.
И объяснение, которое часто последнее время выдвигается, обозначается словосочетанием «институциональные ловушки». То есть сохранение тех правил игры, которые сложились в здравоохранении и которые обуславливают его неэффективность, выгодно всем участникам, и экономические, политические, административные издержки изменения этих правил очень велики. Я поясню, о чем идет речь. В начале 1990-х годов не изменили гарантии бесплатной медицинской помощи, формально их оставили, но при этом санкционировали развитие неформальной и формальной оплаты. По каким-либо исследованиям в кассу учреждения мы все платим больше, чем в руки. Это было санкционировано властью. Пошло размывание правил: вроде бы бесплатно и вроде платно – непонятно. Но сохранение этой мутной воды в интересах врачей. Оно частично в интересах тех пациентов, которые могут заплатить, потому что проще заплатить, чем добиваться своих прав. Изменить это уже очень сложно. Чтобы изменить это, нужно потратить очень много денег для повышения зарплаты врачам: тут не обойдешься 10 – 15 тысячами поднятия зарплаты, как предлагает сейчас национальный проект, потому что врачи в стационарах зарабатывают гораздо больше, и нужно больше денег, чтобы выкупить у них их право брать неформальные платежи. Для того чтобы обеспечить гарантии бесплатной медицинской помощи и качественное ее предоставление, надо затратить действительно много государственных, бюджетных средств. Это очень дорого. Также необходимо затратить много политических и административных усилий, чтобы сократить масштабы неформальных платежей, поскольку победить их никогда не удастся.
Дальше. Санкционировали в связи с этим неформальную автономизацию медицинских учреждений, как и неформальную автономизацию вузов. Вроде эти учреждения должны контролироваться, финансироваться по смете, выполнять задания (это по закону, по Гражданскому кодексу). А по факту государство не может платить денег, сколько нужно, и дает возможность зарабатывать за счет платных услуг и неформальных подношений и не вмешивается в то, как эти деньги тратятся. И любые попытки вмешательства, изменения этих правил наталкиваются на сильнейшее противодействие со стороны врачебной элиты, со стороны элиты образования, со стороны театральной элиты. Изменить это уже безумно сложно и дорого.
Система обязательного медицинского страхования, которую мы ввели, проскочила в 1991 году. Еще до распада Советского Союза приняли закон, потом ввели. Не буду вдаваться в детали. Это очень плохая система с точки зрения эффективности. Сложился такой эклектичный симбиоз бюджетного финансирования, страхового финансирования. И, в общем, по большому счету, с позиций пациента и рядового врача эта реформа обязательного медицинского страхования ничего хорошего не принесла, за одним только исключением: она дала немножко дополнительных денег – когда в 90-е годы сокращалось финансирование, в здравоохранении ситуация была чуть-чуть получше, чем в образовании, как показывают данные. В остальном ничего позитивного не было. Но изменить ее сейчас, заставить страховщиков, которые там работают, работать иначе, заботиться о правах пациента, уже очень сложно, уже очень дорого. Это образует эти институциональные ловушки, потому что большинство, повторюсь, заинтересовано в том, чтобы сохранить эти правила, а их сохранение работает на воспроизводство разрыва между гарантией и государственными деньгами, и на воспроизводство неравенства в доступности, и на воспроизводство этой неэффективности. Это бесспорная причина, потому что до 2004 года все разговоры о проекте реформ исходили из того, что дополнительных денег в систему давать не будут, из того, что необходимо изменить правила игры: сделаем реформу медицинского страхования, гарантии подкорректируем, но без денег, дополнительных денег не будет. Понятно, что в условиях таких институциональных ловушек мы ухудшаем положение всех, меняем правила игры, к которым все привыкли, ничего не давая взамен. Такие реформы были обречены на провал. В этом смысле проект был не проработан. Но это была такая политика, и она была обречена на провал: без денег, без ресурсов из ловушек не выскочишь.
С 2004 года дополнительные деньги, наши нефтяные деньги, стали появляться. Правительство встало перед дилеммой: то ли тратить эти деньги на реформу, то ли как-то иначе. Здесь решили сделать иначе. В 2005 году сделали дополнительное лекарственное обеспечение. Сделали национальные проекты, в которых с институциональной точки зрения есть один новационный элемент, в отличие от дополнительного лекарственного обеспечения – там есть элементы реформирования, новое отношение: изменили льготы, механизмы новые выстроили и так далее (опять-таки я говорю, не оценивая эффективность, просто по факту). Национальный проект ввел только родовые сертификаты, что очень хорошо, очень замечательно, но это совсем маленькая часть этого проекта. Решили все же реформу не проводить, а просто потратить деньги целевым образом, немножко улучшить ситуацию в здравоохранении, с лекарствами, с врачами общей практики и терапевтами, с медицинским оборудованием, с федеральными центрами. Почему не стали? Об этом тоже говорилось, не скрывалось: это высокие риски.
Очень хорошо по этому поводу сказал Владимир Мау. В макроэкономической политике, финансовой политике примерно понятно, какое действие мы делаем: сокращаем деньги, используем какие-либо финансовые инструменты, и понятно, какое будет следствие наших действий, то есть связь между ресурсами, инструментами, способами действий и результатами просчитывается. Можно с этим не соглашаться, как вначале не соглашался Черномырдин, можно потом с этим согласиться, но связь есть. А в социальной сфере, и в здравоохранении в частности, эта связь настолько сложна, настолько разнообразны условия и ограничения, что просчитать заранее и четко определить тот проект (способы и ресурсы), который нужен для решения этих проблем и получения заданного результата, практически невозможно. Высокий риск, что пойдет что-то не так. Никто, подчеркиваю, никто не может предложить вариант, который бы не со стопроцентной, но хотя бы с девяностопроцентной вероятностью обеспечивал при заданных ресурсах решение или ослабление проблем. Поэтому эта непредсказуемость результатов, эти риски сыграли ключевую роль в принятии решения пока социальные реформы не проводить.
Это все хорошо, это все правильно, но, с моей точки зрения, все равно недостаточно, потому что это не объясняет, в частности, а почему 122-й закон все же провели. Там были риски, и они сыграли – были выступления и так далее. Также это не объясняет, почему, несмотря на все эти риски такого рода, которые есть не только в России, но и в других странах СНГ, где результаты тоже непредсказуемы, реформы получились. Я не говорю про Прибалтику, которая осуществляла реформы, потому что в ЕС хотела. Почему в Молдавии реформы получились, в Киргизии более или менее идут неплохо, а вот в России, на Украине и отчасти в Казахстане они не идут? А ведь риски и там, и там примерно одинаковые. Значит, дело в этом, но не только в этом.
Итак, давайте задумаемся вот над чем. Ведь последние 16 лет все-таки преобразования в здравоохранении были. Нельзя сказать, что ничего не менялось, нельзя сказать, что был застой, что эта консервативная система никаким переменам не подвержена. Нет. Ввели обязательное медицинское страхование в начале 1990-х годов. И вот последние реформы, о которых я говорил: лекарственное обеспечение и национальный проект. Был эксперимент пенсионного фонда 2003 года: он говорил некоторым регионам, что им будут даны дополнительные деньги, а они за это должны изменить немножечко правила использования этих денег. Не буду вдаваться в детали, но такой эксперимент был. И регионы это с удовольствием делали и изменяли правила оплаты в медицинских учреждениях, заставляли действовать по другому правилу учета – проводились институциональные преобразования. Надо посмотреть на эти - в общем-то разные - реформы, которые у нас получались, и посмотреть, что у нас реально выходило, что получалось, понять, какие условия успешности того, чтобы было выполнено.
Таких условий для себя я нашел три. Первое – возможность получить дополнительные деньги, то есть когда появлялась такая возможность и она могла быть реализована, шансы успешности реформы повышались. Это первое и общее условие. При тех же деньгах или при их сокращении успешных реформ здравоохранения в мире не было. В Армении был пример, когда денег не стало и гарантии сократили, советские гарантии похерили, эффективную систему здравоохранения при сокращении денег создать не смогли. И нигде в мире не смогли. Без денег ничего не получится. Возможность выбить какой-либо источник дополнительных денег, например, из поступлений от социального налога, из бюджета – это первое условие.
Второе условие – не просто получить эти деньги, а возможность сделать так, чтобы институционально обустроить каналы движения этих денег, не пропускать их через старую, обычную бюджетную систему, а создать нечто новое, рядом, в параллель. Так создавалась система обязательного медицинского страхования: рядом, в параллель обустроили поток денег работодателей. 122-й закон выделил деньги из федерального бюджета, но направил не в областные бюджеты, а через ту же систему обязательного медицинского страхования: выстроили специальные каналы. И национальный проект тоже пошел: тоже дополнительные деньги и тоже идут из федерального бюджета, но далее была выстроена своя отдельная система движения этих денег, контролируемая полностью из центра. Показателен и эксперимент пенсионного фонда, который свои дополнительные деньги тратил сам и сам выстраивал отношения с регионами. Это второе важное условие: возможность построить отдельную проводящую финансово-управляющую систему.
И третье условие, которое я выделил: это полная контролируемость процесса из центра. Что контролируемо из центра, то и проводим, а чего не можем проконтролировать, того и не реализуем. Это прослеживается во всех реформах. Поэтому реформа МС в начале 90-х годов была частично успешной, т.к. что сумели проконтролировать, то и сделали, – систему фондов создали, но не смогли заместить полностью. Реформировать прежнюю систему бюджетного финансирования, реформировать прежнюю систему отношений врачей внутри медицинских учреждений, отношения врачей с пациентами пока не получается никак. А вот создать рядом нечто параллельное, которое может частично вытеснить эту систему, пока получалось. Но опять-таки опыт последних реформ показывает, что возможности центра в контроле ограничены. Это объясняет, в частности, почему в малых странах СНГ реформы прошли, а у нас не прошли. В Молдавии Министерство здравоохранения знает, что делает в каждой больнице и практически в каждом центре общей врачебной практики, и может контролировать это. Поэтому там внедрение этих новых правил прошло удачно, там недавно была проведена очень успешная реформа обязательного медицинского страхования, которая сразу и быстро дала эффект и показала, что осуществлять реформы имеет смысл. Там все это было хорошо контролируемо, поэтому получилось. А у нас в такой большой стране из центра проконтролировать можно мало. Делается только то, что контролируемо, и не всегда получается это на пользу эффективности системы. Что делал Пенсионный фонд? Так называемый эксперимент Пенсионного фонда заключался в следующем: дополнительные деньги шли на финансирование медицинской помощи пенсионерам, должно проводиться финансирование стационаров по законченному случаю лечения, что лучше, чем по смете, финансирование врачей поликлиник за посещение (его можно легко проконтролировать), а за это должен делаться детальный учет того, что пенсионерам дается. Во всем мире применяется другой метод финансирования, в соответствии с которым учитывается оказанная амбулаторная помощь: врачу общей практики, терапевту деньги выдаются в зависимости от количества прикрепившихся к нему пациентов, то есть по душевому нормативу; часть денег дается сообразно показателям результативности его деятельности, скажем, состояние здоровья прикрепленного к нему населения. Выдаваемые деньги состоят из двух частей: подушевой норматив и целевые показатели. Так вот, в ряде наших регионов этот подушевой норматив использовался. И у тех, кто его вводил, шло сокращение показателей обращаемости к специалистам, госпитализации, хотя это сокращение не очень большое, но оно было, эффекты были. Пенсионный фонд предложил финансировать согласно посещениям. Зурабов прекрасно понимал и прекрасно понимает, что в хороших регионах финансирование по подушевому нормативу работает лучше, чем финансирование по посещениям. Но позиция железная, непробиваемая. Из Москвы можно проконтролировать только посещение, а остальное невозможно, поэтому финансирование будет осуществляться только по посещениям. С точки зрения эффективности это хуже. Это хороший пример. Ограниченность возможностей федерального центра и правительства контролировать и соответственно проводить только контролируемые мероприятия, оказывается, тоже тормозит реформы.
Могу привести в пример совершенно самые последние события с законом об автономных учреждениях, который я уже упоминал. Он длительное время разрабатывался для всей социальной сферы. Смысл в том, чтобы дать чуть больше свободы, седлать неформальную автономизацию учреждений легальной: законно дается больше свободы в правах расходования средств, но повышается немножко их прозрачность и ответственность. Вот смысл закона об автономном учреждении. Все руководители учреждений приняли его, естественно, в штыки. Например, Союз театральных деятелей против него активно выступал. Но он сейчас, тем не менее, через Думу продавливается правительством и прошел первое чтение, по-моему, неделю тому назад. Но вот что самое любопытное, в этом законе в последней момент появилась интересная запись: закон не распространяется на учреждения здравоохранения. Запись вставило Министерство здравоохранения и социального развития. Почему? Оно не против формы как таковой: форма хорошая, и это необходимый элемент реформы. Объяснение, опять-таки неформальное, состояло в следующем: у нас сейчас национальный проект, мы заняты национальным проектом, мы все силы на него бросили, министерство работает на пределе своих возможностей, и это действительно так, а принятие этого потребует много подзаконных актов, экспериментов – в общем, очень много работы, и мы не в состоянии это сделать, это нанесет угрозу реализации национального проекта; поэтому реформировать не будем, пока не осуществим национальный проект.
Все логично, все правильно, но дело не движется. За всем этим, на мой взгляд, стоят традиционные административные и политические технологии взаимодействия центра с регионами, с профессиональными сообществами, с гражданскими сообществами. Пока наше правительство будет делать только такие реформы, которое оно в состоянии проплатить и проконтролировать, кое-что будет сделано. Это понятно. Но опять-таки понятно, что масштаб и глубина преобразований при таком способе взаимодействия с остальными субъектами будут ограничены. Все остальные всегда будут это воспринимать как нечто навязанное, всегда будет возникать конфликт: центр будет ругаться, что все извратили и сделали не так (там, где он не смог проконтролировать), а регионы же будут говорить, что с ними не посоветовались, что не учли их особенностей, что им это не интересно и т.п. и т.д. Это, к сожалению, будет повторяться. Поэтому заключаю таким своеобразным прогнозом. Будущее реформ в здравоохранении, как, впрочем, и в социальной сфере, на мой взгляд, будет зависеть от трех факторов. Во-первых, это будет зависеть от динамики количества денег, которые готовы будут вбросить в здравоохранение, чтобы выкупить неэффективные правила, то есть, грубо говоря, от динамики доходов от продажи нефти, потому что для того чтобы выскочить из этих ловушек, повторяю, нужны деньги. Без денег это не получится. Реформу можно сделать только так: мы меняем правила, но даем больше денег, но за эти деньги вы должны работать иначе. Будет это определяться также темпами роста демографических рисков, что осознали все, но только сейчас будут принимать серьезные меры по стимулированию рождаемости. Довольно скоро будет понято, что этих мер не достаточно, что они работают плохо. И в зависимости от того, как будет нарастать проблема вымирания населения, эти риски потери страны будут сопоставимы с рисками социальных волнений от неудачно проведенных реформ и перевесят все те издержки, которых потребуют реформы в здравоохранении. Это второй фактор. Третий же – это изменения в этих административных и политических технологиях взаимодействия правительства с другими субъектами. Изменения в этих технологиях, если они будут проходить, будут очень медленными – это мучительный сложный, процесс. Поэтому реальней всего, на мой взгляд, в ближайшее время ожидать следующего: будет то, что у нас получалось раньше, будут создаваться новые или переструктурироваться старые финансовые потоки.
Будут делать то, что разумно делать и что может быть сделано. Все мы не сбалансируем. Полностью бесплатное здравоохранение уже не восстановим, но частично, локально это можно сделать. Можно развивать лекарственное обеспечение, можно сделать программу бесплатного лекарственного обеспечения для гипертоников, допустим, что в ряде стран делается. Это снижает и смертность и так далее. То есть локально сбалансировать по этому направлению и дать денег на родовспоможения, чтобы роды у нас шли лучше. Это можно сделать. Можно улучшить скорую медицинскую помощь для пострадавших в автокатастрофах, потому что этот тип происшествий составляет у нас львиную долю смертей. Здесь можно сбалансировать и добиться того, чтобы все же ее оказывали на месте происшествия бесплатно, а не уже в приемном покое больнице, где у вас не требовали бы денег и в случае отказа их дать не оставляли бы вас лежать на столе. Это можно сделать. Можно, наконец, сделать федеральные стандарты по ряду ключевых заболеваний, от которых самая большая смертность, и добиться, чтобы в каждой сельской поликлинике, больнице было необходимое оборудование – пусть это будет 20 заболеваний, но чтобы по этим 20 заболеваниям оказывали бесплатную и качественную помощь. Так, локально, наверное, можно сделать. Это возможно, и в таком духе будет делаться. Видимо, постепенно будут создаваться новые программы лекарственного обеспечения, лекарственного страхования. Не все будет бесплатно, что-то будете доплачивать, допустим, за те же дополнительные лекарства. Это, может быть, будет постепенно влиять и на остальную систему, вытеснять, ограничивать сферу действия тех старых правил, с которыми мы с вами постоянно сталкиваемся. Будет частично сказываться конкуренция частной медицины, хотя, скорее, это актуально для крупных городов. Активизируется частичная конкуренция с Западом. А скоро верхняя часть среднего класса сможет себе позволить лечиться за рубежом, что также оказывает конкурентное давление на клиники здесь. Какие-то подвижки произойдут. Но процесс будет медленным и достаточно мучительным. Вот мой прогноз реформ.
http://polit.ru/lectures/2006/06/29/shishkin.html
-
-
03.07.2006 в 12:33