Можно ли реформировать российское здравоохранение? Обсуждение.Обсуждение
Лейбин: Я перестал понимать ровно в том месте, где мы разговаривали о том, был ли проект. Вот что имею в виду. У нас однажды выступал Михаил Дмитриев и говорил о том, что есть «скорость реформ» и от нее зависит экономический рост. Как будто реформы – это такой паровоз, всем понятно, как он устроен, есть прямые рельсы. Мол, нет интеллектуальной проблемы – сделать, как написано, и все будет.
И в вашем рассуждении было рассуждение о том, что якобы известно, что нужно делать, а потом выясняется, что ничего сделать нельзя. Мне, собственно, хотелось бы знать, так ли известно, что надо делать. Может, тогда и прогноз ваш будет другой. Осуществимо нечто или нет, зависит от того, что вы хотите сделать.
Я-то думал, что мы сможем сымитировать общественное обсуждение проекта, и оно логически устроено так: у кого-то есть цели, прожект или наметки проекта, мы смотрим, как они соотносятся с материалом, в том числе с вашими исследованиями. Или все реформы пролетают мимо всего этого? Мы бы опустили проект на материал, посмотрели бы, как он работает, потом опять поднялись бы в проект, что-нибудь там изменили бы. Как-то так. А так я даже не знаю, за что мне болеть: за то, чтобы были реформы, или за то, чтобы их не было. Сейчас я болею за то, чтобы они не осуществлялись, потому что я не понимаю, что предлагается.
Валитов У меня ситуация еще сложнее. Дело не в том, что я перестал понимать. Я просто, к сожалению своему, – может, мне это просто не удалось – не услышал пока ни одного тезиса, ни одного утверждения, которое докладчик был бы готов как-то отстаивать. Вопрос даже не в том, был ли проект. Я бы вернулся к самому началу разговора и теме лекции.
Понимаете, когда мы говорим о реформах, предполагается смена формы организации деятельности, предполагается замена базовых форм. Обычно говорят о смене моделей, например, системы здравоохранения. То есть речь идет о коррекции, изменениях, инновациях или именно о смене каких-либо фундаментальных принципов выстраивания отношений в этой области и функционирования этой системы деятельности. Я так и не понял: нам реформы, если мы по понятию употребляем это слово, нужны? Я пока вашей личной позиции не услышал. Я хотел бы ее понять.
Шишкин. Нужны.
Валитов. Значит, нам реформы действительно нужны? В том смысле, что нужны смена моделей, смена базовых принципов функционирования всей этой деятельности? Или достаточно каких-то коррекций, что-то подвинтить, что-то подкрутить, что-то смазать где-то? И только потом логически идет вопрос Виталия. То есть если звучит ответ «Да, нужны», тогда встает вопрос о проекте по отношению к системе здравоохранения. Если звучит ответ «Нет», то тогда возникает другая серия вопросов. Но не будем сейчас все предварять.
Шишкин: Я вам отвечу, конечно. Но я думаю, что здесь проектное мышление уже не работает. Другое нужно, вот в чем вся проблема. Понимаете, именно поэтому я не стал уже концентрировать на этом внимание. Я, конечно, отвечу, обозначу те направления, которые мне кажутся разумными, рациональными. Действительно, их пора перечислить.
Валитов. Все-таки реформы нужны или нет?
Шишкин: Да, да, нужны, нужны, нужны.
Валитов. Тогда, если реформы нужны, я попросил бы вас все-таки ответить на этот вопрос: какую модель мы меняем и на какую?
Шишкин: Знаете, это ваше право ставить знак тождества между реформами и сменой базовой модели. Мое право понимать под реформами любое изменение институтов. Я понимаю именно так.
Лейбин: Вопрос задан в языке, который описал Искандер Валитов. Но у нас же нет проблемы с пониманием употребленных слов. Поэтому, если переводить вопрос, то ответьте, пожалуйста, на вопрос о смене моделей.
Шишкин: Хорошо, я попытаюсь ответить на вашем языке, потом – на своем. На вашем языке ответ звучит так. Если мы хотим решить те проблемы, которые я обозначил, и если вы согласны, что эти проблемы есть, то нам нужна смена базовой модели.
Валитов: А у нас есть проблемы?
Шишкин: Хорошо, тогда мы не понимаем друг друга. Прекрасно. По крайней мере, для решения тех проблем, которые я для себя вижу, нужна, как я считаю, смена базовой модели. Дальше я могу обозначить направления, по которым это нужно менять. Но цель моего выступления была в следующем. Уже много раз – к сожалению, не в этом, в другом сообществе – мы обсуждали эти модели. Я еще раз говорю, не просто обсуждали, а те или иные модели фиксировались в очень высоких, правительственных документах. И ничего с точки зрения реализации этих моделей не происходило. А реализовывалось нечто другое. И мне в этом смысле сегодня хотелось поделиться с вами своими размышлениями не о том, какую модель надо реализовывать, не об очередном проекте и не об оценке его в рамках проектной методологии. Можно очень легко как раздолбать, так и вознести любой проект.
Валитов Да нет.
Шишкин: Это ровным счетом никак не будет влиять на его реализуемость.
Валитов Бог с ней, с проектной методологией. Я сейчас про другое спрашиваю. Давайте ответим на более простой, предметный вопрос. Если говорить на языке этих моделей или базовых форм, на что бы я указал? Что у нас было выстроено и с чем мы до сих пор имеем дело? В какой системе мы до сих пор живем? В принципе, это было построено несколько десятков лет тому назад. Семашко это строил. Принцип был очень простой и на тот период перспективный, может, и сейчас он остается перспективным. Есть большая община, и эта мегаобщина в целом создает систему медицинской помощи, к которой есть равный доступ у всех. Это не значит, что обслуживание у всех одинаковое, но есть равный доступ. Это некий базовый принцип, который был заложен. Мы от этого принципа отказываемся? Это вопрос первый.
Шишкин: Давайте сразу отвечу. Это миф, это иллюзия. Не было никогда такого принципа. Вы упомянули систему Семашко – она в другом состоит. Система Семашко – это система организации медицинской помощи по следующему принципу: массовая вакцинация, массовые профилактические мероприятия, поликлиники – вы знаете, что на Западе нет поликлиник…
Везде вам предоставляют бесплатное лечение в каждом отдельном месте, но это не значит, что везде лечение одинаковое, и это не значит, что каждый имеет право на равное лечение по потребности.
Валитов Извините. То, что стало возможным организовать единую систему медицинской помощи в стране, стало возможным только благодаря первому принципу. Сначала решили, что у нас все-таки будет система медицинской помощи, которую мегаобщина будет содержать, следовательно, будет единая система управления, единый центр, как центр управления полетами, возможен целостный и комплексный проект, от поликлиники до самых высших, так сказать, этажей специализированной помощи, и все это будет работать как одна единая машина.
Шишкин: Это ваша иллюзия.
Валитов Почему иллюзия? Вы же сами про это только что сказали.
Шишкин: Нет, вам так хочется, чтобы так было.
Валитов Простите, почему иллюзия?
Шишкин: Не было никакой единой общины, не было никакого мегапроекта. Может быть, такие слова в других терминах произносились и Семашко, но одновременно произносились и другие слова, что для партийный работников мы должны обеспечить лучшую медицинскую помощь, для Красной Армии мы должны обеспечить лучшее… Это делалось тут же, рядом. Для всех бесплатно, но мало. Для этих бесплатно, но побольше.
Валитов Это не отменяет сам принцип.
Шишкин: Секундочку! С вашим принципом другое, это несколько сложнее: и оплата врачей, и так далее. Вы, наверное, знаете слова Семашко, которые, точнее, приписывают то ли ему, то ли Ленину, но которые, так или иначе, проскочили в разговоре между ними: врачи у нас мало получают, мы им мало платим, но ничего – народ их прокормит. Это уже тогда закладывалось. А идеи об общине, которая содержит всех бесплатно и одинаково, не было никогда.
Лейбин: Может, я сейчас попытаюсь прояснить вопрос. Есть ситуация. Вы говорите, что есть такой вопрос: будут или не будут реформы, и рассказываете разные управленческие и политические обстоятельства этого дела. Так, наверное, можно снаружи посмотреть, но вы же еще эксперт и разработчик ряда реформ, вы участник. К тому же не интересно смотреть сбоку. К чему я должен отнестись? Что вы хотите? В этом же вопрос.
Шишкин: Да-да. Я с удовольствием отвечу на этот вопрос. Давайте я отвечу на этот вопрос, потом будет следующий. Скажу все-таки о направлениях, подчеркиваю, о направлениях, которые мне кажутся перспективными. Первое: нужно конкретизировать государственные гарантии, нужно четко сформулировать, что нам положено бесплатно и в каких случаях, какой объем услуг, какой объем лекарств, как мы госпитализируемся, при каком заболевании и в какую больницу, районную, городскую или федеральную – все это должно быть четко прописано. Пока у нас вообще все как бы бесплатно, никаких денег не хватит и все будет так, как оно есть. Нужно конкретизировать. Нужны стандарты или что-то еще, их можно называть по-разному. Но мы должны четко знать, за что за нас платит государство и за что мы платить не должны. Вот это первое. Соответственно, второе: что превосходит это, за это нужно платить легально, а раз легально, это можно регулировать. Понятно, что сейчас это никак не регулируется и разброс цен на одно и то же в пределах Москвы составляет 12–15 раз. Можно цены регулировать, можно информировать, потому что это уже становится предметом нормальных экономических отношений. Если это легализовано, это регулируется. А когда это полулегализовано и не регулируется, это всегда ущерб нам с вами, доступности к медицинской помощи.
Теперь следующее. Пойдем по линии пациента. Я должен знать, что бесплатно, я должен знать, что платно. Я должен иметь возможность воздействовать на медицинское учреждение. Для этого нужна большая прозрачность того, сколько вообще денег в это медицинское учреждение поступает, потому что при любых стандартах все равно опять начнутся разговоры, что, мол, а нас плохо профинансировали, а нам не на что купить лекарства. Если внизу будет висеть листок с информацией об объемах финансирования, если будут действовать общественные советы при поликлиниках, на которых будут давать отчет о тех деньгах, которые поступают, и о том, на что они тратятся, то, на мой взгляд, это кое-чему будет способствовать.
Дальше об организации медицинской помощи. Давайте назовем этот пункт «О враче». Существующая организация медицинской помощи первичного звена такова. Больше 30% тех, кто приходит к врачу-терапевту на прием, он тут же отправляет к специалисту. Это неэффективно. На Западе, да и во всем мире, другая модель, другая базовая модель (это ваш термин). Модель врача общей практики другая. Во-первых, его квалификация шире, он направляет к специалистам только 8–10%, остальных лечит сам. Но опять-таки дело даже не в этом: сам лечит или не сам. Он несет и моральную, и экономическую ответственность за состояние здоровья прикрепившихся к нему людей. И он заинтересован в том, чтобы раньше предотвратить заболевание, качественней вылечить, проследить, как его пациента лечили в стационаре, чтобы минимизировать объем госпитальной помощи и так далее. Таким образом, есть стремление и деньги сэкономить, и качественней вылечить. Для этого нам нужно реформировать первичное звено. Надо выделять врачей общей практики. Нужно давать им сначала самостоятельность внутри поликлиник, потом давать им права юридических лиц – тем, кто захочет, конечно, чтобы они хозяйствовали самостоятельно. Нужно вводить принцип фондодержания, при котором – как это делают в Англии – они сами решали, сколько денег отдать на стационар, что решает собрание врачей общей практики. Это путь.
Лейбин: Сергей Владимирович, можно я…
Шишкин: Можно дальше продолжать.
Лейбин: Я понимаю, что есть набор разных фишек, которые используют в разных странах…
Шишкин: Ну, вы же их просили!
Лейбин: Нет. Я – нет.
Шишкин: Вы же просили конкретные меры, вот вам они.
Лейбин: Я сейчас задам вопрос, который, как мне кажется, поможет мне все прояснить. По вашему мнению, есть некоторая модель, которая существует, или сумма моделей Запада, и нет никакой интеллектуальной проблемы в сфере медицины, нужно реализовать ряд фишек, которые есть на Западе и которых нет у нас? Или не так?
Шишкин: Вы же знаете ответ на этот вопрос. Стоит ли мне на него отвечать?
Лейбин: Тогда почему вы перечисляете фишки?
Шишкин: Потому что эти фишки не западные, потому что как раз эти фишки успешно работают не только на Западе, но и в Прибалтике, Киргизии. Это успешно работает.
Лейбин: Что это?
Шишкин: Врач общей практики, раз. Конкретизация государственных гарантий, два. Она работает. Система обязательного медицинского страхования с единым плательщиком, когда у нас один фонд, одна страховая организация, которая платит за конкретную медицинскую помощь, которую мне оказывают. А у нас сейчас за помощь, которую мне оказывают, одновременно платят и страховщик, и государство. В итоге эти платежи никак не ориентируют врача на то, чтобы он обо мне заботился.
Лейбин: Так вы все-таки думаете, что страховая…
Шишкин: Вы же меня прервали, я до этого не дошел. Конечно, страхование.
Лейбин: Чем это все вместе является? Что это такое все вместе? Оно где?
Шишкин: А вам содержание нужно или лейбл?
Лейбин: Содержание, конечно. Что это такое по сути? Это другая система или не другая система?
Шишкин: Когда вы спрашиваете, другая это система или нет, вы спрашиваете о лейбле. А я вам рассказываю про содержание. А лейбл вы сами хотите добавить.
Лейбин: Тогда почему такой набор фишек, а не другой? Ведь не везде есть страховая система.
Шишкин: С удовольствием! Это будет долгий разговор. Давайте определимся, про что будем говорить: про врачей общей практики или про страхование?
Лейбин: А не хочу ни про то, ни про другое говорить отдельно. Я хочу узнать, почему это все вместе будет работать?
Шишкин: Нет такого, не бывает. Нигде в мире не строятся реформы по образцу уже где-то реализованных реформ, а не придуманных. Нигде в мире не проводят реформы по умозрительному принципу какой-либо синтетической модели.
Владимир Боксер: Мне как раз наоборот нравится то, что уважаемый лектор построил свое выступление практически безотносительно того, о какой модели здравоохранения идет речь, потому что, очевидно, существуют, что совершенно верно, объективные трудности, подводные камни, институциональные ловушки даже безотносительно того, какую реформу здравоохранения будут проводить, в том числе, даже если, предположим, захотят восстановить всю ту декларируемую систему Семашко со всеми прелестями в виде таких вещей, как Четвертое управление, врачами семей, обслуживающими только одну семью у 20 или 50 членов высшего руководства КПСС и тому подобное. Или возьмем такую, допустим, либеральную модель по типу Соединенных Штатов Америки. Все равно очевидно, что существуют некоторые трудности, для преодоления которых нужна та или иная технология. Я очень доволен тем, как это было изложено. У меня только к этому есть несколько замечаний или вопросов, потому что некоторые вещи всегда недооцениваются. Недооцениваются, прежде всего, например, контрреформенное лобби профессионального сообщества, взаимоотношения центра и регионов и тому подобное. У меня в связи с этим есть несколько вопросов. Как вам кажется, не играет ли здесь существенную роль тот факт, что основным носителем спроса являются не конечные потребители в виде пациентов, а врачи, сообщество врачей, которые этот спрос формируют? Оно, в основном, формирует набор главных медицинских услуг. Это один момент. Это все, так сказать, меняет всю эту вещь. Это раз.
Второй момент. Вы упомянули действительно очень интересный факт, что затраты на здравоохранение у нас такие, как в Латинской Америке, – если не ошибаюсь, мы 75-м месте, а ожидания в отношении стандартов здравоохранения такие, как в Западной Европе. Совершенно верно. И вместе с тем далее вы сказали, что конкуренция с западными странами может иметь позитивное значение. А не кажется ли вам, что как раз для реформы здравоохранения значение этой конкуренции будет носить совершенно негативный характер, потому что, исходя из этого, ожидания будут еще больше завышаться, разрыв будет еще больше увеличиваться? И вследствие этого невольно будет происходить вымывание дешевых услуг, то есть фактически будет усиливаться тот феномен, который, на самом деле, подрывает все наше здравоохранение. Образно говоря, будут закупать компьютерные томографы вместо обычной хлорки, то есть будут надеяться на нечто другое, а не на ту самую систему Семашко, которая была. Вот эти моменты.
И третий момент. На самом деле, исходя из того, что носителями как раз формирования спроса и всех стандартов является профессиональное сообщество, можно сказать, что вся наша система отечественного здравоохранения отличается от западной: у нас врачи и даже те, которые потом будут себя реализовывать в частных медицинских центрах, делают карьеру фактически через медицинскую науку. Таким образом, фактически спрос на все медицинские услуги и стандарты формируется исходя из диссертационных интересов, исходя из интересов медицинской науки, а не исходя из интересов здравоохранения. Это, конечно, на порядок усиливает сопротивление всего лобби. Как все это преодолевать? Можно было бы продолжить, но…
Шишкин: Спасибо за ваши вопросы. Я с вами просто соглашусь. Конечно, без медицинского сообщества никаких реформ не получится, без него можно только что-нибудь рядом построить. Как сделать его заинтересованным в неких изменениях, это большая сложная задача. Во-первых, надо выкупать их права. Во-вторых, использовать противоречия внутри сообщества, ведь одни врачи получают мало денег, другие – много, и на этом можно играть. В-третьих, так как профессиональное сообщество заинтересовано в сохранении хотя бы остатков профессиональной репутации, оно заинтересовано в поддержании каких-то стандартов качества внутри себя, надо, играя на этом, запускать механизмы внутреннего контроля качества, создавая условия для того, чтобы само медицинское сообщество задумалось о соблюдении внутри себя всего определенных стандартов качества, которые сейчас просто не соблюдаются. Это я постарался ответить на первый ваш вопрос о роли врачей. Соответственно спрос на услуги формируется исходя из интересов этого медицинского сообщества. Да, это так. Повторюсь, внешнее вмешательство, по-видимому, может сводиться только к тому, чтобы создать жизнеспособные механизмы внутреннего контроля внутри сообщества и внутреннего поддержания развития стандартов. Наверное, ничего другого придумать здесь нельзя и не стоит, потому что вы абсолютно правы: спрос формируют сами врачи и не врачи, даже страховщики, среди которых есть врачи-эксперты, имеют ограниченное влияние. Здесь, видимо, ничего не сделаешь. Поэтому я пытался привлечь к этому внимание.
Хочу еще раз подчеркнуть, что именно потому, что врачебное сообщество занимает ключевую позицию как в торможении, так и в возможном движении преобразований вперед, именно потому, что организация медицинской помощи - настолько консервативное дело, как и организация образования, поэтому под давлением внешних причин (давление государства, давление страховщиков, давление денег) изменения там будут происходить очень медленно. Какие тут могут быть надежды? Пофантазируем. Будут появляться новые медицинские технологии, которые будут требовать новых форм организации, новых форм финансирования, диагностики, лекарственного лечения. Может, это как-то сдвинет дело. Просто старые технологии, старые формы медицинских учреждений будут отмирать, а на их месте будут возникать новые. Но это далекая перспектива.
Последний ваш вопрос по поводу конкуренции с Западом и ее негативных влияний. Когда я говорил о позитивном влиянии, я имел в виду позитивное влияние, прежде всего, на наши лучшие клиники, которые оказывают высокоспециализированную медицинскую помощь. Некоторые из них конкурентоспособны с Западом. Они оказывают всего лишь примерно 5% медицинской помощи. Это немного, но это самая качественная помощь. Тем не менее что там творится, каковы там отношения с пациентами, это ужас, это просто страшно. Я говорю об экономических отношениях, внимании, стандартах обслуживания. Эту ситуацию, на мой взгляд, не может изменить ничего, кроме конкуренции с Западом. А окажет ли негативное влияние это медленное изменение ситуации в федеральных центрах на всю систему здравоохранения, о чем вы говорили, точно сказать нельзя. Наверное, такая опасность есть, но я думаю все же, что она не так велика.
Лейбин: Сейчас, одну секунду. Я вообще не понял, что вы обсуждаете. В чем предмет обсуждения? Какие реформы? Что тормозится? Куда тормозится?
Шишкин: Виталий, поскольку, видимо, у нас общее игротехническое прошлое, то после такой фразы ваше дело все же предложить предмет, а не меня все время проблематизировать, мол, мы не то обсуждаем. Это стандартный ход.
Лейбин: Хорошо. Можем сыграть в другую игру: Вы нам будете рассказывать, почему надо доделывать реформу ОМС, а я буду рассказывать, почему это не сработает. Давайте?
Шишкин: Давайте. Но вопросы еще есть, да?
Лейбин: Задайте вопрос, если вы не согласны и у вас есть другой ход.
Игорь Ясин: Да, может быть, у меня просто получится предложить предмет дискуссии. Я еще раз убедился, что лучше не болеть вообще. Я хотел бы сказать вот что. Казалось бы, тема здравоохранения, в общем-то, скучная. Но почему-то в последнее время в Германии и Польше она не казалась такой скучной. Почему-то в благополучной Германии десятки тысяч врачей объявили забастовку с требованием повышения заработной платы. Здесь возник спор: система Семашко, не система Семашко, как будто речь идет об одной социально-экономической системе и как будто здравоохранение не зависит от общего социально-экономического контекста. Тема лекции звучит так: «Можно ли реформировать российское здравоохранение?» По-моему, реформировать можно бесконечно, что-то улучшить, что-то сделать хуже, но меня волнует одно, главное: а возможно ли в принципе в рамках не только российской, но вообще рыночной системы построить справедливое, подчеркиваю, справедливое и доступное для всех здравоохранение? Можем ли мы построить доступную и справедливую систему здравоохранения в рамках именно рыночной системы? Я уже привел пример Германии.
Шишкин: Понимаете, ни в одной стране нет в чистом виде исключительно рыночной системы здравоохранения. Она везде соединяет различные элементы. Есть рыночный сектор. Но в любой стране в ней есть нерыночные элементы. Например, в США около половины – это нерыночная система, половину средств тратит государство. Поэтому это всегда симбиоз. Есть два варианта ответа на ваш вопрос: простой и сложный. Простой: в рыночной системе никакой справедливой системы здравоохранения не построишь. Все понятно. Сложный ответ: нужно идти по пути симбиоза государственной системы и, как вариант, системы социального страхования и системы частного, рыночного финансирования. Все страны с разным успехом ищут этот баланс между справедливостью и эффективностью. Волшебных решений никто не нашел, и, похоже, их не существует. Есть отдельные, частные удачные решения, которые я называл: врачи общей практики, обязательное медицинское страхование – в общем и целом, удачные решения, которые эту проблему немножечко ослабляют, но решают. Везде ведется поиск этого баланса. Заранее дать однозначный ответ, что справедливую систему построить можно, наверное, было бы слишком опрометчиво.
Лейбин: Я бы хотел просто заметить, что я, кажется, понял: Ваш ответ на вопрос сегодняшней лекции состоит в том, что реформировать нельзя, что, более того, вы этого и не хотите делать, что нужно внедрять разные мелкие фишки, которые мы сможем внедрить.
Шишкин: Не так, не так. Я переформулирую. Реформировать систему можно, реформировать систему нужно, но пока получится только внедрять разные фишки.
Лейбин: Подождите. Вы ссылаетесь на условия политической реализации и говорите, что невозможно. Был сразу вопрос…
Шишкин: Нет, невозможно сделать масштабную, глобальную реформу, которая существенно продвинула бы нас в решении разных ключевых проблем: проблемы платности – бесплатности, проблемы эффективности и неравенства.
Лейбин: Сергей Владимирович! Так можно сказать только в том случае, если вы знаете, что вы хотите внедрить, а потом скажите, что это невозможно.
Шишкин: Конечно, я повторюсь еще раз. Нужно внедрить четкие гарантии, систему врачей общей практики, систему медицинского страхования с единым плательщиком – надо внедрить хотя бы эти элементы.
Лейбин: Этот проект вы защищаете, это ваша позиция?
Шишкин: Я бы только не назвал это проектом. Я бы назвал это направлениями, по которым надо двигаться. Как только я скажу слово «проект», вы совершенно справедливо будете говорить, что это не проект, с чем я соглашаюсь в начале.
Лейбин: Система при этом поменяется?
Шишкин: В определенном смысле, да. Это зависит от того, что мы подразумеваем под словами «изменение системы». Да, конечно, поменяется.
http://polit.ru/lectures/2006/06/29/shishkin.html
Лейбин: Я перестал понимать ровно в том месте, где мы разговаривали о том, был ли проект. Вот что имею в виду. У нас однажды выступал Михаил Дмитриев и говорил о том, что есть «скорость реформ» и от нее зависит экономический рост. Как будто реформы – это такой паровоз, всем понятно, как он устроен, есть прямые рельсы. Мол, нет интеллектуальной проблемы – сделать, как написано, и все будет.
И в вашем рассуждении было рассуждение о том, что якобы известно, что нужно делать, а потом выясняется, что ничего сделать нельзя. Мне, собственно, хотелось бы знать, так ли известно, что надо делать. Может, тогда и прогноз ваш будет другой. Осуществимо нечто или нет, зависит от того, что вы хотите сделать.
Я-то думал, что мы сможем сымитировать общественное обсуждение проекта, и оно логически устроено так: у кого-то есть цели, прожект или наметки проекта, мы смотрим, как они соотносятся с материалом, в том числе с вашими исследованиями. Или все реформы пролетают мимо всего этого? Мы бы опустили проект на материал, посмотрели бы, как он работает, потом опять поднялись бы в проект, что-нибудь там изменили бы. Как-то так. А так я даже не знаю, за что мне болеть: за то, чтобы были реформы, или за то, чтобы их не было. Сейчас я болею за то, чтобы они не осуществлялись, потому что я не понимаю, что предлагается.
Валитов У меня ситуация еще сложнее. Дело не в том, что я перестал понимать. Я просто, к сожалению своему, – может, мне это просто не удалось – не услышал пока ни одного тезиса, ни одного утверждения, которое докладчик был бы готов как-то отстаивать. Вопрос даже не в том, был ли проект. Я бы вернулся к самому началу разговора и теме лекции.
Понимаете, когда мы говорим о реформах, предполагается смена формы организации деятельности, предполагается замена базовых форм. Обычно говорят о смене моделей, например, системы здравоохранения. То есть речь идет о коррекции, изменениях, инновациях или именно о смене каких-либо фундаментальных принципов выстраивания отношений в этой области и функционирования этой системы деятельности. Я так и не понял: нам реформы, если мы по понятию употребляем это слово, нужны? Я пока вашей личной позиции не услышал. Я хотел бы ее понять.
Шишкин. Нужны.
Валитов. Значит, нам реформы действительно нужны? В том смысле, что нужны смена моделей, смена базовых принципов функционирования всей этой деятельности? Или достаточно каких-то коррекций, что-то подвинтить, что-то подкрутить, что-то смазать где-то? И только потом логически идет вопрос Виталия. То есть если звучит ответ «Да, нужны», тогда встает вопрос о проекте по отношению к системе здравоохранения. Если звучит ответ «Нет», то тогда возникает другая серия вопросов. Но не будем сейчас все предварять.
Шишкин: Я вам отвечу, конечно. Но я думаю, что здесь проектное мышление уже не работает. Другое нужно, вот в чем вся проблема. Понимаете, именно поэтому я не стал уже концентрировать на этом внимание. Я, конечно, отвечу, обозначу те направления, которые мне кажутся разумными, рациональными. Действительно, их пора перечислить.
Валитов. Все-таки реформы нужны или нет?
Шишкин: Да, да, нужны, нужны, нужны.
Валитов. Тогда, если реформы нужны, я попросил бы вас все-таки ответить на этот вопрос: какую модель мы меняем и на какую?
Шишкин: Знаете, это ваше право ставить знак тождества между реформами и сменой базовой модели. Мое право понимать под реформами любое изменение институтов. Я понимаю именно так.
Лейбин: Вопрос задан в языке, который описал Искандер Валитов. Но у нас же нет проблемы с пониманием употребленных слов. Поэтому, если переводить вопрос, то ответьте, пожалуйста, на вопрос о смене моделей.
Шишкин: Хорошо, я попытаюсь ответить на вашем языке, потом – на своем. На вашем языке ответ звучит так. Если мы хотим решить те проблемы, которые я обозначил, и если вы согласны, что эти проблемы есть, то нам нужна смена базовой модели.
Валитов: А у нас есть проблемы?
Шишкин: Хорошо, тогда мы не понимаем друг друга. Прекрасно. По крайней мере, для решения тех проблем, которые я для себя вижу, нужна, как я считаю, смена базовой модели. Дальше я могу обозначить направления, по которым это нужно менять. Но цель моего выступления была в следующем. Уже много раз – к сожалению, не в этом, в другом сообществе – мы обсуждали эти модели. Я еще раз говорю, не просто обсуждали, а те или иные модели фиксировались в очень высоких, правительственных документах. И ничего с точки зрения реализации этих моделей не происходило. А реализовывалось нечто другое. И мне в этом смысле сегодня хотелось поделиться с вами своими размышлениями не о том, какую модель надо реализовывать, не об очередном проекте и не об оценке его в рамках проектной методологии. Можно очень легко как раздолбать, так и вознести любой проект.
Валитов Да нет.
Шишкин: Это ровным счетом никак не будет влиять на его реализуемость.
Валитов Бог с ней, с проектной методологией. Я сейчас про другое спрашиваю. Давайте ответим на более простой, предметный вопрос. Если говорить на языке этих моделей или базовых форм, на что бы я указал? Что у нас было выстроено и с чем мы до сих пор имеем дело? В какой системе мы до сих пор живем? В принципе, это было построено несколько десятков лет тому назад. Семашко это строил. Принцип был очень простой и на тот период перспективный, может, и сейчас он остается перспективным. Есть большая община, и эта мегаобщина в целом создает систему медицинской помощи, к которой есть равный доступ у всех. Это не значит, что обслуживание у всех одинаковое, но есть равный доступ. Это некий базовый принцип, который был заложен. Мы от этого принципа отказываемся? Это вопрос первый.
Шишкин: Давайте сразу отвечу. Это миф, это иллюзия. Не было никогда такого принципа. Вы упомянули систему Семашко – она в другом состоит. Система Семашко – это система организации медицинской помощи по следующему принципу: массовая вакцинация, массовые профилактические мероприятия, поликлиники – вы знаете, что на Западе нет поликлиник…
Везде вам предоставляют бесплатное лечение в каждом отдельном месте, но это не значит, что везде лечение одинаковое, и это не значит, что каждый имеет право на равное лечение по потребности.
Валитов Извините. То, что стало возможным организовать единую систему медицинской помощи в стране, стало возможным только благодаря первому принципу. Сначала решили, что у нас все-таки будет система медицинской помощи, которую мегаобщина будет содержать, следовательно, будет единая система управления, единый центр, как центр управления полетами, возможен целостный и комплексный проект, от поликлиники до самых высших, так сказать, этажей специализированной помощи, и все это будет работать как одна единая машина.
Шишкин: Это ваша иллюзия.
Валитов Почему иллюзия? Вы же сами про это только что сказали.
Шишкин: Нет, вам так хочется, чтобы так было.
Валитов Простите, почему иллюзия?
Шишкин: Не было никакой единой общины, не было никакого мегапроекта. Может быть, такие слова в других терминах произносились и Семашко, но одновременно произносились и другие слова, что для партийный работников мы должны обеспечить лучшую медицинскую помощь, для Красной Армии мы должны обеспечить лучшее… Это делалось тут же, рядом. Для всех бесплатно, но мало. Для этих бесплатно, но побольше.
Валитов Это не отменяет сам принцип.
Шишкин: Секундочку! С вашим принципом другое, это несколько сложнее: и оплата врачей, и так далее. Вы, наверное, знаете слова Семашко, которые, точнее, приписывают то ли ему, то ли Ленину, но которые, так или иначе, проскочили в разговоре между ними: врачи у нас мало получают, мы им мало платим, но ничего – народ их прокормит. Это уже тогда закладывалось. А идеи об общине, которая содержит всех бесплатно и одинаково, не было никогда.
Лейбин: Может, я сейчас попытаюсь прояснить вопрос. Есть ситуация. Вы говорите, что есть такой вопрос: будут или не будут реформы, и рассказываете разные управленческие и политические обстоятельства этого дела. Так, наверное, можно снаружи посмотреть, но вы же еще эксперт и разработчик ряда реформ, вы участник. К тому же не интересно смотреть сбоку. К чему я должен отнестись? Что вы хотите? В этом же вопрос.
Шишкин: Да-да. Я с удовольствием отвечу на этот вопрос. Давайте я отвечу на этот вопрос, потом будет следующий. Скажу все-таки о направлениях, подчеркиваю, о направлениях, которые мне кажутся перспективными. Первое: нужно конкретизировать государственные гарантии, нужно четко сформулировать, что нам положено бесплатно и в каких случаях, какой объем услуг, какой объем лекарств, как мы госпитализируемся, при каком заболевании и в какую больницу, районную, городскую или федеральную – все это должно быть четко прописано. Пока у нас вообще все как бы бесплатно, никаких денег не хватит и все будет так, как оно есть. Нужно конкретизировать. Нужны стандарты или что-то еще, их можно называть по-разному. Но мы должны четко знать, за что за нас платит государство и за что мы платить не должны. Вот это первое. Соответственно, второе: что превосходит это, за это нужно платить легально, а раз легально, это можно регулировать. Понятно, что сейчас это никак не регулируется и разброс цен на одно и то же в пределах Москвы составляет 12–15 раз. Можно цены регулировать, можно информировать, потому что это уже становится предметом нормальных экономических отношений. Если это легализовано, это регулируется. А когда это полулегализовано и не регулируется, это всегда ущерб нам с вами, доступности к медицинской помощи.
Теперь следующее. Пойдем по линии пациента. Я должен знать, что бесплатно, я должен знать, что платно. Я должен иметь возможность воздействовать на медицинское учреждение. Для этого нужна большая прозрачность того, сколько вообще денег в это медицинское учреждение поступает, потому что при любых стандартах все равно опять начнутся разговоры, что, мол, а нас плохо профинансировали, а нам не на что купить лекарства. Если внизу будет висеть листок с информацией об объемах финансирования, если будут действовать общественные советы при поликлиниках, на которых будут давать отчет о тех деньгах, которые поступают, и о том, на что они тратятся, то, на мой взгляд, это кое-чему будет способствовать.
Дальше об организации медицинской помощи. Давайте назовем этот пункт «О враче». Существующая организация медицинской помощи первичного звена такова. Больше 30% тех, кто приходит к врачу-терапевту на прием, он тут же отправляет к специалисту. Это неэффективно. На Западе, да и во всем мире, другая модель, другая базовая модель (это ваш термин). Модель врача общей практики другая. Во-первых, его квалификация шире, он направляет к специалистам только 8–10%, остальных лечит сам. Но опять-таки дело даже не в этом: сам лечит или не сам. Он несет и моральную, и экономическую ответственность за состояние здоровья прикрепившихся к нему людей. И он заинтересован в том, чтобы раньше предотвратить заболевание, качественней вылечить, проследить, как его пациента лечили в стационаре, чтобы минимизировать объем госпитальной помощи и так далее. Таким образом, есть стремление и деньги сэкономить, и качественней вылечить. Для этого нам нужно реформировать первичное звено. Надо выделять врачей общей практики. Нужно давать им сначала самостоятельность внутри поликлиник, потом давать им права юридических лиц – тем, кто захочет, конечно, чтобы они хозяйствовали самостоятельно. Нужно вводить принцип фондодержания, при котором – как это делают в Англии – они сами решали, сколько денег отдать на стационар, что решает собрание врачей общей практики. Это путь.
Лейбин: Сергей Владимирович, можно я…
Шишкин: Можно дальше продолжать.
Лейбин: Я понимаю, что есть набор разных фишек, которые используют в разных странах…
Шишкин: Ну, вы же их просили!
Лейбин: Нет. Я – нет.
Шишкин: Вы же просили конкретные меры, вот вам они.
Лейбин: Я сейчас задам вопрос, который, как мне кажется, поможет мне все прояснить. По вашему мнению, есть некоторая модель, которая существует, или сумма моделей Запада, и нет никакой интеллектуальной проблемы в сфере медицины, нужно реализовать ряд фишек, которые есть на Западе и которых нет у нас? Или не так?
Шишкин: Вы же знаете ответ на этот вопрос. Стоит ли мне на него отвечать?
Лейбин: Тогда почему вы перечисляете фишки?
Шишкин: Потому что эти фишки не западные, потому что как раз эти фишки успешно работают не только на Западе, но и в Прибалтике, Киргизии. Это успешно работает.
Лейбин: Что это?
Шишкин: Врач общей практики, раз. Конкретизация государственных гарантий, два. Она работает. Система обязательного медицинского страхования с единым плательщиком, когда у нас один фонд, одна страховая организация, которая платит за конкретную медицинскую помощь, которую мне оказывают. А у нас сейчас за помощь, которую мне оказывают, одновременно платят и страховщик, и государство. В итоге эти платежи никак не ориентируют врача на то, чтобы он обо мне заботился.
Лейбин: Так вы все-таки думаете, что страховая…
Шишкин: Вы же меня прервали, я до этого не дошел. Конечно, страхование.
Лейбин: Чем это все вместе является? Что это такое все вместе? Оно где?
Шишкин: А вам содержание нужно или лейбл?
Лейбин: Содержание, конечно. Что это такое по сути? Это другая система или не другая система?
Шишкин: Когда вы спрашиваете, другая это система или нет, вы спрашиваете о лейбле. А я вам рассказываю про содержание. А лейбл вы сами хотите добавить.
Лейбин: Тогда почему такой набор фишек, а не другой? Ведь не везде есть страховая система.
Шишкин: С удовольствием! Это будет долгий разговор. Давайте определимся, про что будем говорить: про врачей общей практики или про страхование?
Лейбин: А не хочу ни про то, ни про другое говорить отдельно. Я хочу узнать, почему это все вместе будет работать?
Шишкин: Нет такого, не бывает. Нигде в мире не строятся реформы по образцу уже где-то реализованных реформ, а не придуманных. Нигде в мире не проводят реформы по умозрительному принципу какой-либо синтетической модели.
Владимир Боксер: Мне как раз наоборот нравится то, что уважаемый лектор построил свое выступление практически безотносительно того, о какой модели здравоохранения идет речь, потому что, очевидно, существуют, что совершенно верно, объективные трудности, подводные камни, институциональные ловушки даже безотносительно того, какую реформу здравоохранения будут проводить, в том числе, даже если, предположим, захотят восстановить всю ту декларируемую систему Семашко со всеми прелестями в виде таких вещей, как Четвертое управление, врачами семей, обслуживающими только одну семью у 20 или 50 членов высшего руководства КПСС и тому подобное. Или возьмем такую, допустим, либеральную модель по типу Соединенных Штатов Америки. Все равно очевидно, что существуют некоторые трудности, для преодоления которых нужна та или иная технология. Я очень доволен тем, как это было изложено. У меня только к этому есть несколько замечаний или вопросов, потому что некоторые вещи всегда недооцениваются. Недооцениваются, прежде всего, например, контрреформенное лобби профессионального сообщества, взаимоотношения центра и регионов и тому подобное. У меня в связи с этим есть несколько вопросов. Как вам кажется, не играет ли здесь существенную роль тот факт, что основным носителем спроса являются не конечные потребители в виде пациентов, а врачи, сообщество врачей, которые этот спрос формируют? Оно, в основном, формирует набор главных медицинских услуг. Это один момент. Это все, так сказать, меняет всю эту вещь. Это раз.
Второй момент. Вы упомянули действительно очень интересный факт, что затраты на здравоохранение у нас такие, как в Латинской Америке, – если не ошибаюсь, мы 75-м месте, а ожидания в отношении стандартов здравоохранения такие, как в Западной Европе. Совершенно верно. И вместе с тем далее вы сказали, что конкуренция с западными странами может иметь позитивное значение. А не кажется ли вам, что как раз для реформы здравоохранения значение этой конкуренции будет носить совершенно негативный характер, потому что, исходя из этого, ожидания будут еще больше завышаться, разрыв будет еще больше увеличиваться? И вследствие этого невольно будет происходить вымывание дешевых услуг, то есть фактически будет усиливаться тот феномен, который, на самом деле, подрывает все наше здравоохранение. Образно говоря, будут закупать компьютерные томографы вместо обычной хлорки, то есть будут надеяться на нечто другое, а не на ту самую систему Семашко, которая была. Вот эти моменты.
И третий момент. На самом деле, исходя из того, что носителями как раз формирования спроса и всех стандартов является профессиональное сообщество, можно сказать, что вся наша система отечественного здравоохранения отличается от западной: у нас врачи и даже те, которые потом будут себя реализовывать в частных медицинских центрах, делают карьеру фактически через медицинскую науку. Таким образом, фактически спрос на все медицинские услуги и стандарты формируется исходя из диссертационных интересов, исходя из интересов медицинской науки, а не исходя из интересов здравоохранения. Это, конечно, на порядок усиливает сопротивление всего лобби. Как все это преодолевать? Можно было бы продолжить, но…
Шишкин: Спасибо за ваши вопросы. Я с вами просто соглашусь. Конечно, без медицинского сообщества никаких реформ не получится, без него можно только что-нибудь рядом построить. Как сделать его заинтересованным в неких изменениях, это большая сложная задача. Во-первых, надо выкупать их права. Во-вторых, использовать противоречия внутри сообщества, ведь одни врачи получают мало денег, другие – много, и на этом можно играть. В-третьих, так как профессиональное сообщество заинтересовано в сохранении хотя бы остатков профессиональной репутации, оно заинтересовано в поддержании каких-то стандартов качества внутри себя, надо, играя на этом, запускать механизмы внутреннего контроля качества, создавая условия для того, чтобы само медицинское сообщество задумалось о соблюдении внутри себя всего определенных стандартов качества, которые сейчас просто не соблюдаются. Это я постарался ответить на первый ваш вопрос о роли врачей. Соответственно спрос на услуги формируется исходя из интересов этого медицинского сообщества. Да, это так. Повторюсь, внешнее вмешательство, по-видимому, может сводиться только к тому, чтобы создать жизнеспособные механизмы внутреннего контроля внутри сообщества и внутреннего поддержания развития стандартов. Наверное, ничего другого придумать здесь нельзя и не стоит, потому что вы абсолютно правы: спрос формируют сами врачи и не врачи, даже страховщики, среди которых есть врачи-эксперты, имеют ограниченное влияние. Здесь, видимо, ничего не сделаешь. Поэтому я пытался привлечь к этому внимание.
Хочу еще раз подчеркнуть, что именно потому, что врачебное сообщество занимает ключевую позицию как в торможении, так и в возможном движении преобразований вперед, именно потому, что организация медицинской помощи - настолько консервативное дело, как и организация образования, поэтому под давлением внешних причин (давление государства, давление страховщиков, давление денег) изменения там будут происходить очень медленно. Какие тут могут быть надежды? Пофантазируем. Будут появляться новые медицинские технологии, которые будут требовать новых форм организации, новых форм финансирования, диагностики, лекарственного лечения. Может, это как-то сдвинет дело. Просто старые технологии, старые формы медицинских учреждений будут отмирать, а на их месте будут возникать новые. Но это далекая перспектива.
Последний ваш вопрос по поводу конкуренции с Западом и ее негативных влияний. Когда я говорил о позитивном влиянии, я имел в виду позитивное влияние, прежде всего, на наши лучшие клиники, которые оказывают высокоспециализированную медицинскую помощь. Некоторые из них конкурентоспособны с Западом. Они оказывают всего лишь примерно 5% медицинской помощи. Это немного, но это самая качественная помощь. Тем не менее что там творится, каковы там отношения с пациентами, это ужас, это просто страшно. Я говорю об экономических отношениях, внимании, стандартах обслуживания. Эту ситуацию, на мой взгляд, не может изменить ничего, кроме конкуренции с Западом. А окажет ли негативное влияние это медленное изменение ситуации в федеральных центрах на всю систему здравоохранения, о чем вы говорили, точно сказать нельзя. Наверное, такая опасность есть, но я думаю все же, что она не так велика.
Лейбин: Сейчас, одну секунду. Я вообще не понял, что вы обсуждаете. В чем предмет обсуждения? Какие реформы? Что тормозится? Куда тормозится?
Шишкин: Виталий, поскольку, видимо, у нас общее игротехническое прошлое, то после такой фразы ваше дело все же предложить предмет, а не меня все время проблематизировать, мол, мы не то обсуждаем. Это стандартный ход.
Лейбин: Хорошо. Можем сыграть в другую игру: Вы нам будете рассказывать, почему надо доделывать реформу ОМС, а я буду рассказывать, почему это не сработает. Давайте?
Шишкин: Давайте. Но вопросы еще есть, да?
Лейбин: Задайте вопрос, если вы не согласны и у вас есть другой ход.
Игорь Ясин: Да, может быть, у меня просто получится предложить предмет дискуссии. Я еще раз убедился, что лучше не болеть вообще. Я хотел бы сказать вот что. Казалось бы, тема здравоохранения, в общем-то, скучная. Но почему-то в последнее время в Германии и Польше она не казалась такой скучной. Почему-то в благополучной Германии десятки тысяч врачей объявили забастовку с требованием повышения заработной платы. Здесь возник спор: система Семашко, не система Семашко, как будто речь идет об одной социально-экономической системе и как будто здравоохранение не зависит от общего социально-экономического контекста. Тема лекции звучит так: «Можно ли реформировать российское здравоохранение?» По-моему, реформировать можно бесконечно, что-то улучшить, что-то сделать хуже, но меня волнует одно, главное: а возможно ли в принципе в рамках не только российской, но вообще рыночной системы построить справедливое, подчеркиваю, справедливое и доступное для всех здравоохранение? Можем ли мы построить доступную и справедливую систему здравоохранения в рамках именно рыночной системы? Я уже привел пример Германии.
Шишкин: Понимаете, ни в одной стране нет в чистом виде исключительно рыночной системы здравоохранения. Она везде соединяет различные элементы. Есть рыночный сектор. Но в любой стране в ней есть нерыночные элементы. Например, в США около половины – это нерыночная система, половину средств тратит государство. Поэтому это всегда симбиоз. Есть два варианта ответа на ваш вопрос: простой и сложный. Простой: в рыночной системе никакой справедливой системы здравоохранения не построишь. Все понятно. Сложный ответ: нужно идти по пути симбиоза государственной системы и, как вариант, системы социального страхования и системы частного, рыночного финансирования. Все страны с разным успехом ищут этот баланс между справедливостью и эффективностью. Волшебных решений никто не нашел, и, похоже, их не существует. Есть отдельные, частные удачные решения, которые я называл: врачи общей практики, обязательное медицинское страхование – в общем и целом, удачные решения, которые эту проблему немножечко ослабляют, но решают. Везде ведется поиск этого баланса. Заранее дать однозначный ответ, что справедливую систему построить можно, наверное, было бы слишком опрометчиво.
Лейбин: Я бы хотел просто заметить, что я, кажется, понял: Ваш ответ на вопрос сегодняшней лекции состоит в том, что реформировать нельзя, что, более того, вы этого и не хотите делать, что нужно внедрять разные мелкие фишки, которые мы сможем внедрить.
Шишкин: Не так, не так. Я переформулирую. Реформировать систему можно, реформировать систему нужно, но пока получится только внедрять разные фишки.
Лейбин: Подождите. Вы ссылаетесь на условия политической реализации и говорите, что невозможно. Был сразу вопрос…
Шишкин: Нет, невозможно сделать масштабную, глобальную реформу, которая существенно продвинула бы нас в решении разных ключевых проблем: проблемы платности – бесплатности, проблемы эффективности и неравенства.
Лейбин: Сергей Владимирович! Так можно сказать только в том случае, если вы знаете, что вы хотите внедрить, а потом скажите, что это невозможно.
Шишкин: Конечно, я повторюсь еще раз. Нужно внедрить четкие гарантии, систему врачей общей практики, систему медицинского страхования с единым плательщиком – надо внедрить хотя бы эти элементы.
Лейбин: Этот проект вы защищаете, это ваша позиция?
Шишкин: Я бы только не назвал это проектом. Я бы назвал это направлениями, по которым надо двигаться. Как только я скажу слово «проект», вы совершенно справедливо будете говорить, что это не проект, с чем я соглашаюсь в начале.
Лейбин: Система при этом поменяется?
Шишкин: В определенном смысле, да. Это зависит от того, что мы подразумеваем под словами «изменение системы». Да, конечно, поменяется.
http://polit.ru/lectures/2006/06/29/shishkin.html