Здоровье: Менять систему
Игорь Николаев
20.03.2007, №48 (1822)То, что происходит сегодня с дополнительным лекарственным обеспечением льготников, все больше напоминает сюрреалистическую картину. Денег у государства — спасибо нефтяным ценам — полно. Стабилизационный фонд зашкалил за $100 млрд. Рапортами об успешной реализации нацпроекта “Здоровье” полны официальные СМИ. И одновременно инвалиды и другие льготники не могут получить необходимые им лекарства. Как такое в принципе возможно?
Оказывается, очень даже возможно. Иначе и быть не могло, если в минувшем году лекарств было поставлено на 70 млрд руб., однако государство своевременно оплатило рецептов лишь на 30 млрд руб. Пожарные меры (дополнительные 4 млрд руб. из неизрасходованного бюджета дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) и 16 млрд руб. из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования), естественно, не решили проблему.
Долг за 2006 г. в Свердловской области достиг 1,2 млрд руб., Челябинской — 800 млн руб., Ярославской — 500 млн руб., Тюменской — 400 млн руб. и т. д. Там, где были возможности, стали подключаться региональные власти, финансируя из своих бюджетов закупку лекарств для федеральных льготников. В Ямало-Ненецком автономном округе изыскали уже около 130 млн руб., в Тюменской области пошли на снижение арендной платы для аптек, обслуживающих льготников…
Неудивительно, что все это стало заметно на самом верху. Уже есть указания разобраться; решаются, как у нас принято в таких случаях делать, кадровые вопросы. Так что, может, это служебное несоответствие и есть причина дефицита лекарственных средств? Интересно, кто-либо верит в то, что отставками действительно можно решить проблему?
Причины дефицита
Любая проблема требует для своего решения анализа причин, породивших ее. Наиболее популярных объяснений несколько. Изменение перечня льготных лекарств, преобладание препаратов иностранного производства, усложненная форма рецептов на выдачу лекарств, неправильно оформленные выписки медикаментов, непрозрачная процедура выбора фармдистрибуторов и т. д. И в итоге — дефицит финансовых средств в бюджете ФОМС. Правда, при этом никто не спрашивает, почему у нас вдруг оказался дефицит финансовых средств. Действительно, почему суммарный стоимостный эквивалент услуги в виде бесплатного лекарственного обеспечения и курортно-санаторного лечения составляет 424 руб. в месяц на человека, в то время как, к примеру, в той же Свердловской области оплата одного льготного рецепта обходится в 650 руб., а в других регионах — и того выше. Теперь вот с 1 апреля 2007 г. эта норма будет повышена до 456 руб., что, конечно же, не исправит ситуацию. Неудивительно, что, как только измученные вакханалией с бесплатными рецептами люди стали делать выбор в пользу денежного эквивалента, дефицит средств стал стремительно возрастать. Вот и получается, что никаких денег не хватит.
Следует также заметить, что за два с лишним года монетизации льгот стоимостная норма услуги была проиндексирована на 14%, в то время как общий показатель инфляции за тот же период составил 25,5%.
На мой взгляд, происходящее — следствие той модели монетизации льгот, которая была выбрана два года назад. Предусматривая социальный пакет, составляющей частью которого и является бесплатное лекарственное обеспечение, мы пожалели денег (это при имеющихся-то возможностях!) для полной и достойной монетизации. Вот и породили огромнейшие проблемы.
А ведь нынешний дефицит обещанных бесплатных лекарств — это не просто мучения больных людей в хождениях по аптекам, перевыписке рецептов по новому образцу, что потребовалось в начале 2007 г., и т. д. Вряд ли продолжительность жизни россиян от этого будет расти.
Общность интересов
Нынешняя система просто обречена на дефицитность лекарственных средств. Доказать это достаточно просто, проанализировав интересы ее участников.
Льготники, зная о своем праве на бесплатные лекарства, всегда будут стремиться выписывать по максимуму. Надо не надо, положено — выписывайте. И осуждать людей в таком случае категорически нельзя. Это психология. Ситуация еще более усугубляется, когда возникают какие-то перебои. Тогда надо запасать — вдруг опять перебои будут. Дефицит провоцирует нерациональное использование и еще больший дефицит. Помните реалии советской плановой экономики: в магазинах шаром покати, а антресоли ломятся от круп и консервов?
Но льготники — не единственная и не главная, по-видимому, сила, стимулирующая нарастание дефицита бесплатных лекарств. Фармдистрибуторы были весьма заинтересованы в принятии ныне действующей модели бесплатного лекарственного обеспечения льготников. Ведь как все замечательно, казалось, можно устроить. Если ты отобран в качестве поставщика лекарств, то имеешь огромный гарантированный госзаказ. Причем выгодность ситуации предопределяется еще и тем, что поставщики имели возможность влиять на формирование перечня поставляемых лекарств. Естественно, туда максимально попадали дорогие импортные средства. (Даже президент страны в одном из выступлений посетовал, что из всего объема поступающих по программе ДЛО препаратов 93% — иностранного производства.)
Через 1,5 года функционирования столь удобной для фармдистрибуторов системы Росздравнадзор провел кампанию по пересмотру перечня лекарств для бесплатного обеспечения, сократив их количество втрое. Минздравсоцразвития утвердило соответствующий документ в сентябре 2006 г. Но разрешению кризиса даже это уже не помогло.
Врачи. Казалось бы, им-то какая выгода от всей этой натуральной формы льготного лекарственного обеспечения?! Усложненные формы рецептов, меняющиеся перечни лекарств, претензии по поводу обоснованности выписываемых лекарственных средств и правильности оформления бланков и т. п. — все это может достать кого угодно. Но реальность такова, что, когда дефицит и далеко не всем нуждающимся можно выписать нужное бесплатное лекарство, именно к врачам на поклон идут больные. Получается, что врачи имеют отношение к распределению дефицита. Что это порождает — понятно всем. Помните знаменитое: “Пусть все будет, но пусть чего-то не хватает”?
Есть еще заинтересованные субъекты всех этих взаимоотношений: аптеки и производители лекарств. Гарантированность и объемность госзаказа являются и для них весьма привлекательными. Однако тот негатив, который есть (аптеки страдают от рассерженных льготников, к ним предъявляют претензии по поводу того, что они приняли неправильно выписанные рецепты, а производители несут возрастающие издержки от не оплаченной в срок продукции), фактически исключает их из числа активных сторонников.
Так работает нынешняя система, странный рецидив советской плановой экономики с ее тотальным дефицитом. Причем такая система (с бесплатным обеспечением, фондированием, лимитированием и т. п.) по-другому работать просто не может. И никакие усовершенствования и тем более кадровые перестановки не способны радикальным образом изменить ситуацию к лучшему. Пора признать: монетизация, совмещенная (или подмененная?) с пролонгированной системой бесплатного лекарственного обеспечения, провалилась.
Доделать по уму
Я убежден, что монетизация льготного лекарственного обеспечения должна быть доведена до конца. Но не таким способом, который де-факто реализуется сегодня, когда люди делают выбор в пользу денежной компенсации в 424 руб. в месяц только лишь потому, что эта бесплатность лекарств уже их измучила. Реальный объем денежной компенсации, как подтверждает ныне действующая практика, — 1000-1500 руб. в месяц. Необходимо включить эти деньги в единую денежную выплату. Все соцпакеты должны остаться в прошлом.
Естественно возникает вопрос: что делать с льготниками, которым требуется многократно больше средств на лекарства в месяц? К примеру, есть онкозаболевания, для лечения которых требуется ежедневный прием препарата, одна упаковка которого стоит свыше 120 000 руб. Здесь должна быть специальная федеральная программа с поименным перечнем людей, нуждающихся в очень дорогих лекарствах. Это уже будет не 8,7 млн льготников, а в сотни, тысячи раз меньше. Количество таких нуждающихся известно, количество требуемых лекарственных средств примерно тоже. Будет четкая определенность и с годовой стоимостью программы. Стимулы и возможности к ее необоснованному раздуванию на порядок ниже по сравнению с ныне действующей моделью. Только тогда обязательства государства будут по-настоящему гарантированы.
Автор — директор департамента стратегического анализа компании ФБК
http://www.vedomosti.ru/newspaper/a...07/03/20/122599