Можно ли реформировать российское здравоохранение?
Лекция Сергея Шишкина.Обсуждение ч.2Обсуждение, ч.2
Вячеслав Широнин: Я себе позволю с общих чертах прокомментировать этот спор. Поначалу у меня было большое желание прицепится к двум словам. К одному слову прицепились очень успешно, это слово «реформы». Второе - это даже не слово. Разговор, на самом деле, был экономический или статистический, разговор был про цифры. Я совершенно не ставлю вам это в вину, потому что несколькими последними, заключительными словами вы показали, что вы прекрасно понимаете всю ситуацию.
Но я бы сказал: то, как обсуждается проблема реформы здравоохранения, очень хорошо отражает профессиональную ситуацию. То есть в профессиональном сообществе обсуждаются реформы, и обсуждаются они экономистами. На самом деле, на эту тему жалуются не только люди, которые занимаются реформой здравоохранения. Точно так же жалуются педагоги на то, что экономисты делают реформу образования и так далее. И правовую реформу делают экономисты. Здесь открытый зал, но, тем не менее, тут есть субкультуры, которые на слово «реформы» реагируют так же, как известный товарищ на слово «культура». Неслучайно цитировался Михаил Дмитриев, который тут говорил примерно так: подготовлено тридцать восемь реформ, из них двадцать не имеют никаких шансов, восемь имеют мало шансов, а с дестью мы мучаемся, но не теряем оптимизма. Когда начали шутить на эту тему, то он это как юмор совершенно не воспринял.
Я хочу сказать еще одну вещь. Как на самом деле, я думаю, подразумевает Виталий, для того чтобы говорить о том, что имеет место сейчас, нужно иметь специальный для этого описания язык. Кроме слов «медицина по Семашко» и жалоб на низкую продолжительность жизни у нас никаких слов для этого нет. Но проблема также и в том, чтобы описывать целевые состояния. Я хочу сказать, что в мире есть небольшая, почему-то малоизвестная литература. Она, если в двух словах, утверждает, что есть не две формы координации, то есть рыночная и бюрократическая, а три: рыночная, бюрократическая и профессиональная, когда клиенту, грубо говоря, втюривают тот продукт, который считают нужным. И это совершенно другая жизнь. Страховые фонды или грантодатели, которые дают деньги университетам, меняют, конечно, ситуацию, но, в общем, это совсем другое. У нас, к сожалению, сейчас такое положение сложилось не в последнюю очередь из-за того, что эти экономические реформаторские подходы, конечно, наталкиваются на проблемы. Спасибо.
Шишкин: Спасибо за комментарий. Я могу практически со всем согласиться. Скажу, что все те реформы, о которых говорилось, разрабатывались экономистами преимущественно и не реализовывались. Я как экономист пытался поразмышлять, а в чем же здесь дело. Прошу меня извинить, но именно поэтому я не стал еще раз повторять тот набор известных показателей – их гораздо больше, чем низкая продолжительность, высокая смертность, которые свидетельствуют о неэффективности системы, проблемах доступности, их значительно больше – и не стал еще раз повторять тот набор конкретных мер, который мы, экономисты, предложили.
Лейбин: Вопрос в том, кому этот набор в экспертном и политическом сообществе втюрить, потому что от этого зависит, будут ли реформы возможны или нет.
Шишкин: Дело не во втюривании. Я упомянул доклад Высшей Школы Экономики, который недавно был подготовлен и который, по-моему, доступен на сайте. Многое из того, что я говорил, там есть. По крайней мере, там есть анализ ситуации и подробно расписаны предлагаемые меры. Мне кажется, мы как экономисты сейчас осознали абсолютно четко, что нужно больше обсуждать, нужно, чтобы больше разных по профессиональной принадлежности людей видело в этой дискуссии для себя интерес и имело возможность обсуждать положение дел в здравоохранении в терминах и реформы, и модели, и так далее. Грубо говоря, все должны обсуждать, что есть, и что нам делать, и нужно ли нам что-либо делать. В процессе этого обсуждения что-то тогда и вырабатывалось. Мы готовы вбросить туда те наработки, которые есть, не настаивая, что это истина в последней инстанции.
Борис Жуков: Вопрос такой. Сергей Владимирович, когда вы сейчас перечисляли важнейшие направления изменений в медицине, я среди них не услышал весьма важного пункта, и не только сейчас не услышал: его не было в проекте, представленном в 2004 году на думских слушаниях. Это принцип выбора врача и медицинского учреждения и выбора страховщика: их выбирает пациент, а деньги идут за ним. Это как-то само собой разумеется или, наоборот, принцип не считается важным и отсутствует?
Шишкин: Да, спасибо. Я просто упустил. Для меня это уже само собой разумеющееся. В новом законопроекте об ОМС зафиксирован выбор страховщика человеком, а не работодателем и не местными органами власти. Принцип свободного выбора врача и сейчас в законодательстве действует. С принципом выбора врача сложнее. Формально у нас всех сейчас есть право выбора врача. Формально вроде бы не надо ломиться в открытую дверь. Есть другая проблема: с точки зрения экономиста, в общественных системах здравоохранения везде ограничивается право выбора врача-специалиста и право выбора госпиталя. Врача общей практики, терапевта, пожалуйста. При остром состоянии нет вопросов. Но если состояние не острое, то вы сначала должны обратиться к врачу общей практики, а он вас направляет к специалисту. Хотите сами выбрать специалиста, ради Бога, но тогда только за свои деньги, а не за деньги государства.
Жуков: Это понятно. Я имею в виду другое. Я до сих пор, например, прикреплен к поликлинике в районе, в котором не живу, и не очень понятно, как сделать, чтобы мои деньги, которые идут по ОМС, пошли не туда, а к врачу, которого я выбрал.
Шишкин: По существующему законодательству, вы вправе пойти в новую поликлинику со своим полисом, и там вас обязаны зарегистрировать, после чего деньги пойдут туда.
Жуков: Спасибо.
Михаил Арсенин: Добрый вечер! Спасибо за интересную лекцию. Я хочу сказать об одной маленькой технической детали, которую вы упомянули и которая, по-моему, содержит некоторую накладку. Вы упомянули смертность в дорожно-транспортных происшествиях как важный фактор смертности в целом. Я эти цифры помню наизусть: 33–34 тысячи человек в год гибнет на дорогах по всей стране, при чем из них чуть меньше половины гибнут в течение восьми дней. Как эта небольшая цифра может внести глобальный вклад в снижение смертности? Это непонятно даже по арифметике.
И второй вопрос в связи с первым. Везде в мире, где успешно проведены программы по снижению смертности в дорожно-транспортных происшествиях, это было сделано как раз на сугубо коммерческих, рыночных вещах: ты купил автомобиль, ты сел за руль, ты обязан застраховать жизнь, потому что та скромная поликлиника, которая к тебе ближе всего, не может сама обеспечить твое лечение. Нельзя так устроить перераспределение ресурсов, чтобы, если за тобой не идут страховые деньги, вкладывали серьезные деньги в твое спасение. То есть на уровне бесплатной медицины это нигде не решено. Спасибо!
Шишкин: Да, спасибо. По статистике, гибнет в ДПС около 33, 34 или 35 тысяч человек. С одной стороны, это вроде бы немного, но по отношению к смертям среди трудоспособного населения процент уже выше, чем по отношению ко всем смертям в год, – это около миллиона человек. Но эта смертность, та инвалидность, которая преодолевается за счет лучшей организации системы здравоохранения. Вот почему я об этом говорил.
Но, для того чтобы не платить, нужно менять принципы оплаты этой помощи. Из-за того, как ее платят сейчас, помощь и не оказывают. Я приводил пример, чтобы показать, что здесь, в этих локальных случаях, оказание нормальной помощи, выделив ее, можно вполне наладить. И это возможно.
Лейбин: Сейчас, минутку. Я еще раз попытаюсь добиться взаимопонимания. Я не очень понял, как связаны экономические фишки типа «страховщики», «деньги за кем-то идут» с тем, что вы исследуете конкретную теневую сферу, ее устройство и тому подобное. Вроде для такой работы это вообще не нужно.
Мне кажется, у вас есть логический провал. Вы сказали, что у нас есть хорошие мелкие фишки, «реформы», но есть проблема с региональным управлением. Вот вы нам наладьте региональное управление, тогда, может, там что-то такое заработает. Нормальная же логика реформатора состоит в том, что у нас есть цель реформировать какие-то отношения, и под них уже нужно подгонять всю логику управления, в том числе регионального, а не просто законы писать. По-моему, просто логически иначе невозможно. Или возможно?
Шишкин: У вас два вопроса. Причем второй вопрос связан с утверждением, которого у меня не было.
Лейбин: Мешает ли реформам то, что происходит у нас в стране с управлением на региональном уровне?
Шишкин: Я немножко не это имел в виду. Я уточню. Это не мешает реформам, но существующий в нашей стране способ управления предопределяет способы проведения реформ. Он просто отсекает многие варианты. Как хотите, так и комментируйте это: как мешает… Делается только то, что разрабатывается в центре. В последнее время эта тенденция усиливается. Все эти национальные проекты делаются по принципу чекистской операции: разработали, сформировали проект и дальше его по регионам начинают продавливать. Этот способ действий ограничивает любые другие возможности.
Лейбин: Другой способ предложен кем-либо? Или что?
Шишкин: В других странах есть институты, которые работают иначе. Когда центр, федеральное или центральное правительство что-то разрабатывает, какой-либо проект преобразований в социальной сфере, то идет длительный процесса диалога с регионами, муниципалитетами по поводу содержания этого проекта: он рассылается, высказываются и собираются замечания, они дискуссируют, договариваются и в конце приходят к некому консенсусу.
Это не абстрактная идея. Так действует, как я слышал, система здравоохранения в Бразилии, стране, близкой нам по уровню развития демократии и ВВП. Там существует сложная система совещательных органов, подчеркиваю, система органов, где на принципах представительства участвуют и работники низового звена здравоохранения, и региональные руководители, и представители федерального Министерства здравоохранения. В этих органах идет обсуждение всякого рода реформ. Поэтому, что принимается в итоге, выполняется всеми. Мне кажется, что если бы мы в таком направлении двигались, если бы у нас такие институты выращивались бы, то мы больше смогли бы сделать в социальной сфере. Я не питаю иллюзий, что такие институты могут быстро возникнуть.
Боксер: На сей раз хочу сказать по поводу того, что делать. Мне кажется, есть основная идея, которая тут прозвучала: если оптимизировать денежные потоки, которые циркулируют в здравоохранении, то обязательно улучшатся вообще показатели здравоохранения. Во-первых, это никто не доказал. По-видимому, это условие необходимое, но недостаточное. По крайней мере, слишком большой упор на это, на мой взгляд, оставляет в тени остальные факторы. Вот простой пример, похожий на то, что, допустим, было в Калифорнии во время знаменитых black out’ов с электричеством. Можно было вбросить намного больше денег, но требовалось очень много времени, чтобы увеличить мощность электростанций. А сколько лет понадобится для того, чтобы, грубо говоря, построить мощности совершенно новых врачебных кадров? Ведь у нас по определению негде взять врачей общей практики, да не только врачей: это гораздо более фундаментальная проблема, так как для того, чтобы вводить новые технологии, нужно не только находиться на более высоком техническом уровне, но и иметь совершенно другую ментальность. На это потребуются десятилетия, даже если предположить, что с самого начала эти новые кадры начнут правильно учить те самые профессора, которые являются противниками всего этого. Даже если предположить, то понадобится, по крайней мере, 10, 15 и даже 20 лет для того, чтобы выросла новая генерация, например, врачей общей практики.
И второй момент, о котором я вначале говорил. Предположим, деньги идут за тем или иным пациентом правильно и совершенно рационально. Означает ли это, что если они придут к тому или иному врачу и врач окажет адекватную медицинскую помощь именно этому пациенту, то показатели здравоохранения, скажем, общей смертности, в целом улучшатся? А может, они ухудшатся? Ухудшатся по той причине, что, учитывая наше недостаточное финансирование всего здравоохранения, тем или иным пациентам – это не зависит от толщины их кошелька – окажут дорогостоящую, высокотехнологичную медицинскую помощь, но останется гораздо меньше денег на элементарные, гораздо более дешевые, но жизненно необходимые медицинские услуги, которые также могут спасти чью-то жизнь, и в итоге на все остальное население денег останется меньше? К тому же вся наша профессура, вся наша академическая общественность имеет мышление людей, вышедших из сверхдержавы, чем она отличается от своих друзей из стран СНГ. У нас такое мышление, что мы должны быть на уровне Соединенных Штатов Америки, Западной Европы, в том числе по медицинским методикам, но каждые такие современные методики стоят миллионы и миллионы долларов, а объем-то финансирования здравоохранения фиксирован. Что тогда делать?
Шишкин: Спасибо. Все риски, о которых вы говорили, действительно есть, и это справедливо. Тем не менее, могут ли деньги улучшить ситуацию и довольно быстро, если они пойдут за пациентом и если мы изменим систему финансирования врачей общей практики, больниц и так далее? Да, могут. И это показывает реальная практика: опыт Самарской области, отдельные, точечные эксперименты, проводимые в других областях, некоторые эксперименты на Украине. Лучше всего это показывает опыт Эстонии, где буквально за 5–8 лет быстро подготовили врачей в секторе общей практики и достигнуты очень хорошие показатели и снижения смертности, и снижения заболеваемости, и снижения госпитализации, и так далее. В принципе, как это ни кажется парадоксальным и здравому смыслу противоречащим, изменение финансовых потоков и порядка оплаты услуг врача действительно позитивно влияет на ситуацию. Это, конечно, не является достаточным условием – все риски, о которых вы говорили, существуют, и это отдельный, особый разговор, как их снижать.
Но у вас еще был вопрос, что все это может затянуться на 15–20 лет. Да, да! И в этом большая проблема, потому что мы думаем, что придумаем хороший проект, убедим всех, что он хороший, внедрим его, заставим всех его использовать и через два-три года ситуация у нас улучшится. Не получается такого. В поиске баланса между справедливостью и эффективностью нет очевидных решений. В каждый данный момент понятно, что надо делать. Понятно, что надо делать сейчас. Это я могу еще раз перечислить. А на вопрос «Что делать дальше?» возникают разные варианты ответов, которые все равно придется отрабатывать на пилотных проектах, утыкаться и так далее. Поэтому 15–20 лет – это нормальный срок. Простите, я сейчас закончу. В Голландии – вернусь к терминам моделей – 20 лет строят рыночную модель внутри общественной системы здравоохранения, чтобы была конкуренция между страховщиками, между медицинскими организациями. Они строят ее 20 лет, шаг по шагу, и все это идет очень тяжело и стоит очень больших усилий. К сожалению, это может идти только так.
Боксер: Длительность этих изменений может придать уверенности контрреформаторским силам. Со стратегической точки зрения, очень важно, чтобы видимый успех пришел как можно быстрее. Я не говорю, что это возможно, я говорю о необходимости этого, как показывает опыт всех других начинаний, начиная с гайдаровских реформ. Если население, в особенности его элита, не видит реального успеха, преумножаются силы сопротивления вообще любым реформам, которые становится с этой точки легко скомпрометировать.
Шишкин: Вы абсолютно правы. Мы сейчас стоим и еще какое-то время будем стоять перед определенной развилкой. Первый путь: в здравоохранении мы поступаем по принципу советской политики 70-х годов, то есть сажаем его на нефтяную трубу, вкачиваем деньги, покупаем западное оборудование, западные лекарства, что сейчас и происходит, и можем достигнуть какого-то эффекта и к 2008, и к 2016 году, если будут доходы и будем по-прежнему эту стратегию продолжать. Но долго так продолжаться не может, потому что и труба не вечная, и эффективность-то не изменяется. Нельзя нам уже без изменений в системе функционировать нормально. Поэтому другой путь этой развилки: проводить реформы, направленные на изменение институтов в системе здравоохранения и ориентирующие ее на эффективность. Сорок лет тому назад система здравоохранения России и Западной Европы по эффективности были сопоставимы. Сорок лет они проводят разные реформы, и сейчас эффективность в Западной Европе в 3 раза выше, чем у нас. Это расхождение увеличивается. Но для того чтобы нам создать эффективную систему, потребуется действительно продолжительное время.
Валитов: Пункт первый. Считаю, что вопрос о модели Семашко здесь важен, но не в том плане, что сам лично Семашко, не сам лично Семашко что-то придумал. Важно то, что все-таки несколько десятков лет тому назад была действительно построена совершенно определенная, передовая для своего времени система. Если мы сейчас пытаемся отвечать на вопрос, что с этим делать дальше, нужно прежде ответить на вопрос, в чем эта система состояла, от чего мы отказываемся, от чего мы не отказываемся. Я считаю этот вопрос принципиальным.
В то время существенной инновацией было то, что систему медицинской помощи сделали объектом управления и появилась управляющая надстройка. Можно же представить себе другую ситуацию: свободное профессиональное сообщество живет в рынке, естественным образом оно как-то там развивается, от него, как грибы, почкуются новые направления, и это все в тело социума вживается естественным образом. Что сделал Семашко? Здесь я использую слово «Семашко» нарицательно – группа политического руководства страны, которая эту страну проектировала. Они взяли и весь этот медицинский цех сделали объектом и предметом своей реорганизации. Появились три уровня: поликлиники и так далее, возникла вся система распределения, включая кремлевские клиники. Мне представляется, что сейчас в нашем разговоре не является главным: равным образом распределялось или не равным образом распределялось. Не суть важно. Все это двигалось в идеологии управления и управляемости, в значительной степени это и было обеспечено.
И второй, конечно, базовый принцип, который был положен в основу, заключался в следующем: вся эта управляемая система работает в интересах всех. Не важно, что для кого-то больше, а для кого-то меньше. Важно то, что она должна обслуживать всю мегаобщину. Вопрос: мы теперь от этого отказываемся или нет?
Вообще говоря, ответы возможны разные. Либерал точно отвечал бы, что ничего не надо реорганизовывать, что пусть дальше все это само свободно растет на рынке, который через некоторое время в соответствии с законами предложения и спроса отрегулирует. Моя точка зрения прямо противоположная. Я считаю, что эта модель – историческое достижение, и ни в коем случае от нее отказываться нельзя. Более того, весь мир идет в этом направлении: системы медицинской помощи становятся все более и более управляемыми, причем управление и управляемость отнюдь не являются оппозицией рынку и рыночным механизмам. Рыночные механизмы в современном мире становятся элементом и средством управляющей системы, которая там, где она может, эффективно этими инструментами пользуется.
Поэтому я категорически не согласен с тезисом, что реформы нужны. Они абсолютно не нужны, и их категорически нельзя допускать. Модель эту нам надо сохранить, она перспективна, мы несколько десятков лет назад забежали вперед и до сих пор там во многом находимся. Пусть другие догоняют.
Пункт второй, о направлениях, точнее, о том, что называлось направлениями. Значит, будем вводить стандарты обязательного минимума, который мы будем обеспечивать. Или это звучало по-другому: государственные стандарты медицинской помощи. Будем развивать систему врачей общей практики и так далее. В той действительности, которую я ввел, для меня это все является неким инструментарием управляющей системы. Если управлению нужны стандарты, так она их введет. Если предполагается, что в этой системе одни сегменты деятельности нужно как-то минимизировать и перекачать активы в другие подразделения, то управление возьмет и перекачает. С моей точки зрения, здесь ни о каких реформах речь не идет. Речь же идет о рутине управленческой деятельности. В общем, как мне кажется, все это – вопросы из Тмутаракани.
Я бы именно в этом пункте сформулировал проблему, которая, с моей точки зрения, так и не была сформулирована. Я считаю, что, когда мы говорим о системе медицинской помощи, у нас есть единственная проблема – проблема управления. Что произошло за эти десятки лет? Это я уже формулирую аналитический тезис. У нас административная система подменила собой систему управления. Администрирование есть, а управления нет. Никто не ставит целей, никто не может ставить задачи, никто не бюджетирует, никто ничего не считает, никто не вводит стандарты, никто не анализирует эффективность тех или иных подразделений и сегментов деятельности, никто не перекачивает ресурсы и так далее.
Поэтому главное, что нам нужно делать, – это восстанавливать систему управления. С моей точки зрения, вся эта пятнадцатилетняя суета вокруг дивана шла абсолютно не в ту сторону. Надо было либерализовать рынок управленческих услуг и всячески его развивать. То есть вместо горздравов, минздравов и облздравов у нас должны появиться профессиональные управляющие компании.
Если бы мы 15 лет тому назад не послушались наших экспертов, уважаемых реформаторов и если мы хоть как-нибудь шли бы в эту правильную сторону, то, может быть, у нас уже худо-бедно какая-нибудь система управления начала бы складываться. Но пока в этом направлении никаких шагов не предпринимается. Более того, считаю, что все попытки внедрить средства, инструменты профессиональной управленческой деятельности в отсутствие самой управленческой системы, то есть такое внедрение на основе этих облздравов, горздравов обречено на полный провал, фальсификацию и профанацию. В этом смысле я согласен с докладчиком, что ничего не будет. Но ничего не будет, поскольку цели правильные не поставлены, а до цели правильно не поставлена проблема.
Что-то еще было… Что-то про предмет я хотел сказать… Ну да. Я хотел сказать про страхование и про обязательное страхование. С моей точки зрения, все, что у нас происходит со страхованием, – полная профанация, потому что в условиях модели по Семашко никакого страхования быть не может. Все решено радикально. Я под страхованием понимаю то, что вводил Бисмарк, – обеспечение каких-либо социальных гарантий. Так они у нас обеспечены за счет бюджета. Зачем нужны какие-то дополнительные каналы финансирования и тому подобное? Зачем нужно без нужды это умножение лишних сущностей? В этом контексте бессмысленно! Но может быть осмыслено в другом контексте.
Вначале Сергей Владимирович говорил, что есть такая проблема: у нас вся эта сфера не сервисная, она не развернута в сторону пациента, пациент является простым материалом, а отнюдь не заказчиком и пользователем этих услуг. Это я говорю своим языком. Так вот, если бы страхование включить в этот контекст, то есть в контекст разворачивания медицинской системы в сторону пациента, тогда все надо делать по-другому. Это не работодатель должен платить; сам человек из своего кармана должен вынуть и положить деньги в страховую систему, точно так же, как и в случае с автогражданкой. Если он не вынул и не положил деньги, он лишается доступа к этим автодорогам или системе медицинской помощи. А если он выложил деньги и не получил того, что ожидал получить, тогда пусть идет в суд и там судится. Тогда это был бы некий осмысленный ход. Я сейчас не обсуждаю всю техническую сложность, потому что пока у нас нет таких судов. Но, по крайней мере, ориентир был бы осмысленный.
И последний предмет, который здесь обсуждался: здоровье, демография. С моей точки зрения, это вообще никакого отношения к системе медицинской помощи не имеет, потому что если уж мы эти темы обсуждаем, то надо было начать с базового различения: практики, которые ориентированы на укрепление здоровья, и практики, которые лечат болезни. Когда мы обсуждали все то, о чем шла речь, мы затрагивали только практики, направленные на лечение болезней. И слава Богу! Давайте здесь наладим. Практика здоровья – это отдельная тема, ее нужно по-другому поднимать.
Шишкин: Конечно, я с вами согласен в вашей оценке системы Семашко как действительно первой системы управления здравоохранением. Действительно, это потом у нас и переняли. От этого, конечно, никто не призывает отказываться. Это сохраняется. Еще раз скажу, что если вы понимаете под реформой замах от управления вообще, то так никто вопрос не ставит. Вопрос в том, как это управляется, какими средствами, какими механизмами. Здесь вы абсолютно правильно говорите, что нужно четко ставить цели, четко выстраивать мероприятия в соответствии с целями и ресурсами, и справедливо критикуете, что у нас не всегда это делается, – это все так.
Но все начинается там, где вы сформулировали предложения по конкретным механизмам. Никто не против того, чтобы управлять, наоборот, говорят о том, что управлять надо. Вопрос состоит в том, что надо менять и что можно изменить. Вы предлагаете эти механизмы – они очень интересные, но для меня, к чему я хотел привлечь ваше внимание, для меня сейчас интереснее не обсуждать само содержание этих механизмов, которых можно придумать много, а задать вопрос, кто будет заинтересован в создании и поддержании этих механизмов, а кто будет им противодействовать и ни за что не позволит их реализовать, как бы красиво ни задумали. Мне кажется, что с этого надо начинать. Когда мы более или менее разберемся с этим, тогда можно будет выстроить красивые с методологической точки зрения решения.
Лейбин: Кажется, нет, Сергей Владимирович. Если я правильно понял, претензия была в другом: ваша логика состоит в том, что пусть хорошо будут внедряться экономико-управленческие инструменты, при этом вы ничего не говорите о том, кто будет управлять и как будет устроена сфера управления. Останутся ли региональные власти, страховщики, такие же отношения между ними? Введете вы экономическую схему, ну и что? А зачем ее вводить? В этом же была основная претензия. Давайте думать.
Шишкин: Да, да.
Валитов: Если Виталий говорит про претензии, то я бы другое сказал. Претензия у меня одна – к экспертному сообществу. Экспертное сообщество до сих пор не ввело правильных тем в отношении этой области. Экспертное сообщество до сих пор политическому руководству страны, обществу, населению, пациентам не сформулировало правильные темы. Поэтому обсуждаем Бог знает что, благоглупости, а не то, что надо обсуждать.
Шишкин: Можно я отвечу? Тут, как говорится, флаг вам в руки. Формулируйте правильные темы, которые привлекут внимание руководства страны, если можете. Я от этих иллюзий давно, надеюсь, избавился.
Что касается вопроса, зачем и кто будет управлять. Ваш вопрос, Виталий, да? Я исхожу из принципов той реальности, в которой мы существуем. Вот есть те, кто управляют.
Лейбин: Они же не управляют.
Шишкин: Они управляют. Опять-таки что означает, когда мы говорим: «Плохо»? Плохо с позиций экспертного сообщества, с позицией населения, может быть? Но с точки зрения тех интересов, которые я попытался обозначить, они очень эффективно действуют. 122-й закон в этом смысле – блестящий проект, который прекрасно сделан. Только там декларируемые цели не совпадают с реальным, но реальные цели, которые преследовались, были решены достаточно эффективно. У нас такая реальность, и трансформация этой реальности должна происходить, чтобы у нас что-то менялось в здравоохранении. Поэтому я говорил, что нужны новые организационные площадки взаимодействия и существующих политиков, и профессионального сообщества, и страховщиков, и экспертного сообщества, потому что нынешние формы этого взаимодействия, конечно, не способствуют ни выработке правильных повесток дня, ни принятию эффективных с позиций общества решений.
Лейбин: Мы закругляемся. У кого есть желание резюмировать?
Боксер: Я далек от того, чтобы все резюмировать: это не моя компетенция во многих моментах. Скажите, пожалуйста, как вам кажется, как вообще реформы могут быть обречены на успех в той обстановке, когда даже среди экспертного сообщества бытует точка зрения, не опровергаемая в том числе и сторонниками реформ, что в советское время система здравоохранения была лучше той жалкой, которая есть сейчас. Сейчас это стало общим местом, хотя все те негативные тенденции в здравоохранении, которые есть сейчас, были заложены и предсказаны уже тогда, во времена самых высоких, заоблачных цен на нефть, в конце 70-х – начале 80-х годов, более того, единственный показатель, по которому действительно можно оценить эффективность здравоохранения, а именно младенческая смертность, более релевантная в этом отношении, была гораздо выше, чем сейчас. Почему сторонники реформ, насколько это возможно при сегодняшних СМИ, не пытаются даже сообщить населению эти факты, просто привести, например, таблицы, в которых сравнивались показатели советского здравоохранения в 60-х годах, когда оно действительно по системе Семашко было передовым (по уровню детской смертности мы были наравне с США, а когда-то и лучше, и отставали только от Скандинавии и Бенилюкса), и показатели, скажем, середины 80-х годов, когда мы безнадежно стали отставать от Греции, от Испании и когда мы в разы абсолютно от всех этом отношении отстали? Тогда возникает вопрос: каковы стимулы для реформы, если раньше было лучше? Тогда прав Рошаль, который, вообще говоря, абсолютно не прав в этом вопросе, и правы все остальные наши консерваторы, с точки зрения реформ здравоохранения.
Шишкин: Вы привели замечательный пример. К сожалению, у нас здесь нельзя это показать. Никаких, конечно, секретов здесь нет: известные ведь показатели. Но пример с младенческой смертностью совершенно замечательный. В 60-е годы она у нас была чуть выше, чем в странах Европы. Потом она стала сокращаться и там, и там. У нас она сейчас раза в два ниже, чем в 60-е годы. Но там она сократилась раз в пять. Поэтому говорить, что у нас сейчас здравоохранение хуже, сложно. С платностью и доступностью медицинской помощи стало хуже. С младенческой смертностью стало лучше. С медицинскими технологиями стало заведомо лучше. Оснащенность медицинских учреждений несравнимо лучше, чем 20 лет назад, это вам любые медики скажут, что произошел громадный процесс. Это как раз один из интегральных показателей – данные о младенческой смертности – показывает, что в странах Запада эффективность здравоохранения растет быстрее: младенческая смертность у них быстрее падает, а у нас она падает медленнее, и разрыв увеличивается. Интересно, что в странах Центральной и Восточной Европы, пока они были в советском влиянии, тенденции относительно младенческой смертности и продолжительности жизни были такие же, как у нас; как только они освободились и, проведя реформы, создали новую систему здравоохранения, у них динамика стала приближаться к западной сразу же. Это свидетельство в пользу необходимости реформ.
Лейбин: Даю слово, если только есть настоящее, острое желание.
Жуков: Да, есть. Правда, то, что я хочу сказать, не очень относится к заявленной теме. Но если уж тут обсуждалась система Семашко, я выскажусь по этому поводу. Система Семашко была создана для отражения вполне конкретных угроз. Каковы были основные факторы смертности, когда ее делали? Это инфекционные болезни, разного рода дефициты, начиная от банального голода и заканчивая авитаминозами, а также травмы, посттравматические осложнения. На их отражение при ограниченных ресурсах она работала действительно очень хорошо. Именно тогда для этого явились средства, подкрепленные санитарно-полицейскими, и смертность в стране стала падать мгновенно. И это работает до сих пор. Посмотрите на много раз руганную систему Санэпиднадзора: в стране 10 природных очагов чумы, случаев же чумы не было с 1984 года. Есть возбудитель, переносчик, резервуар, а чумы нет. Атипичную пневмонию Россия к себе не пустила, а Швейцария пустила, хотя у Швейцарии нет границ с Китаем, а у России есть. Эта система до сих пор выполняет хорошо то, подо что она была заточена. Но названные угрозы перестали быть главными уже где-то в середине 60-х годов, и с этого момента началось отставание Советского Союза, а затем России по продолжительности жизни от развитых стран. Они, немножко потоптавшись на месте, разработали совершенно другую систему медицины, что потихоньку стало давать плоды. Наше медицина не заметила угрозы, мы до сих пор говорим себе, что у нас такая замечательная система здравоохранения, ВОЗ рекомендовала ее развивающимся странам. Да, развивающимся странам она ее рекомендовала: когда там основной фактор – инфекционные болезни, а денег очень мало, то лучше ничего не придумаешь. Но у нас в России уже другая иерархия угроз, о ней надо думать, а не думать так, как в том анекдоте, когда человека сдернули с ветки веревкой, автор метода говорил, что ничего не знает, у них так всегда из колодца доставали. Ситуация другая, а система для своих задач работала действительно прекрасно.
Шишкин: Можно я добавлю маленький комментарий? Хорошо, что ВОЗ рекомендовала нашу систему. У нас очень любят говорить, что наша система здравоохранения самая лучшая (Ташкентская декларация и так далее), и здесь в России не любят говорить, что ВОЗ просто решил сделать приятное устроителям конференции. Эти рекомендации были нечеткие. Это все наши внутренние мифы о том, что ВОЗ рекомендовал наше систему всему миру. Не было такого.
Валитов: Это было в Алма-Ате.
Шишкин: Извините, да, в Алма-Ате.
Лейбин: Мы перевалили за девять, надо заканчивать, хотя разговор стал очень интересным. По традиции, мы за лектором оставляем последнее слово с просьбой подвести резюме дискуссии. А я просто откажусь от своего резюме и напомню вопрос, на который не был дан ответ, но который важен с точки зрения понимания. Все-таки связана работа с законопроектами (о стандартах или реформе ОМС) с тем, что вы исследуете неформальные отношения в этой сфере? Есть ли какая-нибудь связь? Как связано одно с другим?
Шишкин: Связано, конечно, напрямую, потому что мы питаем иллюзии, что если создадим нормально работающую систему ОМС с единым плательщиком, с экономически заинтересованными страховщиками, которые будут платить по тарифу за пролеченного больного, куда будут включена достойная оплата труда врача и достаточные средства, чтобы купить лекарства для лечения этого больного и чтобы отремонтировать оборудование, которое необходимо для лечения этого больного, то масштабы неформальных платежей уменьшатся, хотя окончательно не исчезнут. Связь очевидна: это есть средство реформ для сокращения практик неформальной оплаты. Ответил я на ваш вопрос?
А законопроект о государственных гарантиях, который я упоминал, напрямую на это нацелен: сформулировать стандарты, которые мы финансово обеспечим и за которыми будем строго следить, а остальное легализировать. Но практика давать деньги конкретному врачу, а не в кассу учреждения будет долгое время сохраняться, так как и врачу это выгодней, и вам спокойней, когда вы знаете, кому отдали деньги. Опыт Восточной Европы, а именно Венгрии, Польши и других стран, где эти реформы были проведены, доказывает это: они до сих пор не могут окончательно решить проблему неформальных платежей, хотя масштаб их меньше, чем они были в советское время. Сокращение масштабов – следствие реформ. Не знаю, достаточно ли я ответил на ваш вопрос.
В заключение хочу сказать следующее. Я очень рад этому обсуждению. Я очень рад, что вскрылись два разных управленчески-проектных подхода. Замечательно, что они существуют. Замечательно будет, если прозвучавшие здесь предложения получат развитие в обсуждении. Я пытался привлечь внимание, использую другой подход – подход к управлению не в техническом смысле, который мне почудился у вас, а подход к управлению как социальному процессу, происходящему в том реальном обществе, в котором мы существуем. Я пытался представить результаты моих размышлений над тем, почему красиво и не очень красиво сформулированные проекты не внедряются, а внедряется то, что эксперты красиво не формулируют, ругают, видят за этим совершенно другие интересы. Я пытался ответить на этот вопрос. А далее я хотел понять, что вообще у нас может внедриться. Это я и сформулировал. Если вам это не очень понравилось – такова наша реальность, на мой взгляд.
http://polit.ru/lectures/2006/06/29/shishkin.html